Olho Mágico - Vol. 8 - Nº 2 mai./ago.2001
EM QUESTÃO

 

Impulsionando o movimento de mudanças na formação dos profissionais de saúde

                                                                                                Francisco B. Tancredi
Médico, Doutor em Saúde Pública,
Diretor Regional para America Latina e
Caribe da W.K. Kellogg Foundation.

                                                                                                Laura C. M. Feuerwerker
m
édica, mestre e doutoranda em saúde pública,
coordenadora do programa de apoio aos projetos UNI.

Um pouco de história

A Fundação Kellogg teve sempre uma presença significativa nos movimentos de mudança na formação dos profissionais de saúde na América Latina. Como entidade que estimula a produção de alternativas transformadoras em termos de desenvolvimento social, na maior parte do tempo, desde sua fundação em 1930, a ação da Fundação se deu em três áreas consideradas estratégicas para o desenvolvimento humano: saúde, educação e desenvolvimento rural.

A principal característica desse trabalho de apoio foi desde sempre uma forte base comunitária, o que significava, fomentar iniciativas com o objetivo de apoiar as organizações próprias da comunidade para o fortalecimento da cidadania e da capacidade da população para enfrentar as desigualdades. Também eram consideradas estratégicas para o desenvolvimento regional as ações que pretendiam aproximar a universidade dos problemas relevantes das sociedades latino-americanas e, portanto, das ações comunitárias. O direito à saúde e a organização de serviços capazes de atender às necessidades da população são parte dessa linha de ação estratégica e a formação de profissionais capazes de dar respostas aos problemas específicos da região sempre foi um dos eixos de do trabalho de apoio da Fundação na América Latina (Chaves e Kisil, 1999).

Na década de 50 foram apoiados vários programas bilaterais de cooperação técnica, realizados nos países através de organizações e escolas da região, ou através do apoio aos programas da OPS. Um dos objetivos (alcançados) destes programas foi o fortalecimento das escolas de saúde pública, entre as quais a da Cidade do México, a de São Paulo, Brasil e a de Santiago do Chile, outro, a criação de novas escolas. Pretendeu-se dessa maneira, fortalecer a infra-estrutura necessária à formação local de profissionais competentes, especialmente na área da saúde pública (Chaves e Kisil, 1999).

Uma outra importante linha de ação da Fundação, com o mesmo objetivo, foi o programa de bolsas, através do qual um grande número de latino-americanos teve acesso à pós-graduação em medicina, odontologia, enfermagem e administração hospitalar a partir de 1950.

De todas essas maneiras foi possível contribuir para a formação de uma geração de profissionais competentes, que posteriormente cumpriram papel importante na criação e desenvolvimento dos departamentos de medicina preventiva, comunitária e social em escolas de medicina, enfermagem e de odontologia. Os seminários sobre ensino da medicina preventiva, organizados pela OPS em Viña del Mar, Chile (1956) e Tehuacán, México (1957), tiveram também uma influência importante nessa transformação. (OPS,1957)

Na década de 60, houve intensa capitalização do setor saúde e explosão do desenvolvimento tecnológico, que reforçaram o modelo flexneriano, mesmo assim começou a se conformar um movimento embrionário de contestação á formação tradicional, que sem dúvida foi alimentado por essas iniciativas na área da saúde pública e da medicina preventiva.

Os anos 70, na educação na área da saúde foram o período do desenvolvimento da tecnologia educativa. Em cooperação com a OPS a Fundação apoiou a criação de dois Centros Latino-Americanos de Tecnologia  Educacional em Saúde  (CLATES), um no Rio de Janeiro e outro na Cidade do México, que tiveram um papel importante no desenvolvimento de uma nova pedagogia nas escolas da área da saúde. Os dois centros  ofereceram cursos para professores latino-americanos na área da saúde, desenvolveram metodologias incluindo ensino por objetivos, instrução assistida por computadores, entre outros (Chaves e Kisil, 1999)..

A partir da reunião de Alma Ata (1978) e do lançamento do lema “Saúde para todos no ano 2000”, a  Fundação apoiou inúmeros projetos para o fortalecimento dos programas de atenção primária na América Latina. Foi esse também o período em que floresceram os projetos pioneiros de integração docente-assistencial (IDA), baseados na articulação de faculdades de medicina, odontologia, enfermagem, e outras  com serviços de saúde. Os projetos IDA tinham por sua vez apoio de projetos de tecnologia educacional e de administração de saúde. De certa maneira, estes projetos buscavam propor modelos viáveis e factíveis que articulassem as inúmeras propostas de mudanças no setor saúde. Constituíram-se, assim, em núcleos de Pesquisa e Desenvolvimento para o setor. Vários grupos de projetos, interagindo sob forma de redes, foram apoiados pela Fundação Kellogg, ora diretamente, ora em colaboração com a OPS, ora com a FEPAFEM. (Chaves, 1982)

Este conjunto de projetos constituiu-se num fecundo espaço de criatividade para gestar idéias que, posteriormente, tiveram importância fundamental para o desenvolvimento do setor. Possibilitaram também o surgimento e crescimento de lideranças acadêmicas e de serviços que cumpriram papel fundamental na construção das mudanças em saúde.

Desde essa época já existia a preocupação de articular os projetos em redes. Pensava-se também em interligar as redes numa rede maior, centrando sua missão num objetivo comum, que era a melhoria da saúde e qualidade de vida de populações determinadas. Nesse conjunto de 86 projetos, distribuídos em 9 redes ou programas,  que se estendeu até o final da década de 80, pode-se encontrar os embriões da Proposta UNI.

Uma outra iniciativa relevante relacionou-se com a Conferência Mundial de Educação Médica de Edimburgo em 1988. A FEPAFEM estava encarregada de preparar um documento com a posição das Américas sobre cada um dos seis temas da Conferência, Com apoio da Fundação Kellogg, a FEPAFEM delegou à Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) essa responsabilidade.

Organizou-se um "Grupo Tarefa" para coordenar a preparação de documentos nacionais, que foram sintetizados em um único documento. Esse projeto foi chamado de “Educação Médica nas Américas” (EMA) e seu produto foi inicialmente submetido pela FEPAFEM à Conferência Mundial de Educação Médica organizada pela WFME. As discussões havidas e conclusões a que se chegou, deram lugar a uma publicação intitulada “Educação Médica nas Américas: o desafio dos anos 90” (Chaves, 1990), disponível em espanhol, inglês e português. Nessa publicação, estão incluídos o texto dos temas da Conferência Mundial, seguidos das respostas consolidadas dos países das Américas, bem como o texto da Declaração de Edimburgo (World, 1988).

O interesse pela transformação da educação médica e dos profissionais de saúde foi progressivamente ressurgindo à medida que cresceu a percepção de que sem profissionais formados com um novo perfil tornava-se muito difícil a tarefa de reorganizar modelos de atenção na direção da eficiência, da humanização e da qualidade da atenção. Eventos como a Segunda Conferência de Edimburgo (World, 1994) e o Encontro Internacional de Educação Médica (OPS, 1997), o programa da OMS voltado à transformação da educação médica (World, 1991) são exemplos desse interesse renovado.

Tomando como base uma análise crítica das experiências de integração docente-assistencial e das políticas de reorganização do setor saúde na América Latina, em 1991, a Fundação Kellogg lançou o programa UNI (Kisil, 1994).

O programa UNI

Através de uma carta-convite as universidades latino-americanas foram chamadas a associarem-se a serviços de saúde e a organizações comunitárias para trabalhar em projetos que buscavam a transformação da formação profissional, o fortalecimento da reorganização dos serviços de saúde e da organização comunitária. Foram então instalados 23 projetos em 11 países da América Latina, 6 dos quais no Brasil.

A parceria entre as universidades, serviços de saúde e comunidades constituiu-se na principal estratégia articuladora do programa (Chaves, Feuerwerker & Tancredi, 1999).  A parceria é entendida como uma modalidade de co-gestão do processo de trabalho colaborativo, em que os sócios compartilham poderes, saberes e recursos; em que os pactos de cooperação se constroem com base em objetivos comuns, obtidos através de um trabalho de planejamento conjunto, em que se trabalham o diagnóstico, a eleição de prioridades, o desenvolvimento e implementação de estratégias. Através da parceria, configuram-se espaços de comunicação e de produção conjunta de conhecimento.

Essa proposta de co-gestão cumpre papel fundamental em vários planos. No plano político, ela é importante porque a construção de relevância social nas universidades e nos serviços passa necessariamente por sua abertura à participação da população, não somente como usuários, mas como cidadãos, especialmente em contextos, como os nossos, em que predomina a desigualdade e a democracia ainda é incipiente.

No plano estratégico é importante porque possibilita que se somem as forças favoráveis à mudança que existem na academia, nos serviços e na comunidade, aumentando sua capacidade de ação, a efetividade dos processos e criando um impulso em direção à mudança. No plano técnico, essa estratégia produz desafios que possibilitam aumentar capacidades, de acordo com a natureza complexa dos problemas reais que as equipes se propõem a enfrentar.

Uma outra característica distintiva do UNI tem sido a existência de um ativo programa de apoio ao desenvolvimento dos projetos. Acompanhamento dos processos, assistência técnica em áreas específicas, oportunidades de encontro e de intercâmbio entre os projetos e também outras experiências inovadoras, estímulo à articulação em rede, sistematização e análise crítica das experiências têm sido algumas das atividades desenvolvidas.

Nenhuma outra estratégia apoiada pela Fundação no terreno da formação profissional teve a capacidade de provocar mudanças tão profundas, sustentáveis e participativas quanto o UNI.

Londrina e Marília são exemplos dessas mudanças profundas.São processos de mudança que levaram à adoção de currículos integrados, organizados através de módulos interdisciplinares, em que se utilizam predominantemente metodologias ativas de ensino-aprendizagem. São currículos em processo de construção permanente, orientados pela avaliação sistemática dos programas, em que os estudantes desenvolvem práticas multiprofissionais nos serviços e na comunidade ao longo de todo o curso. Transformou-se completamente a avaliação do estudante, que agora não é somente somativa, ma é também formativa, analisando todos os aspectos da formação: conhecimento, habilidades e atitudes.

Estão sendo produzidas mudanças nas relações e nos papéis: por exemplo, a definição dos conteúdos da graduação é feita através de um processo coletivo e coordenado, que não está sob o controle das disciplinas ou de departamentos isolados. Os docentes trabalham como facilitadores do processo de aprendizagem, do qual o estudante é o sujeito. Há abertura de espaços para o desenvolvimento de investigações sobre temas relevantes identificados pela comunidade e pelos serviços; os profissionais dos serviços e a comunidade participam ativamente do processo de formação.

A razão fundamental para essa maior capacidade transformadora é que os projetos foram desenvolvidos com sólida base institucional, têm sido baseados numa ação política coletiva, apoiada na construção de sujeitos e em espaços comunicativos, essenciais para a produção de práticas transformadoras.

 

Os desafios

Esses processos de mudança estão sendo implementados por coortes e somente agora estão se aproximando dos anos finais dos cursos, quando uma parte do treinamento prático ocorre nos hospitais e quando a prática clínica tem maior peso. Isso faz com que existam alguns desafios importantes e atuais:

·        garantir a articulação dos aspectos bio, psico e sociais na abordagem dos problemas tanto nos módulos tutoriais, como na prática clínica nos cenários reais.

·        repensar e reorganizar o espaço da atenção clínica, rompendo com a fragmentação das especialidades e organizando todos os espaços de atenção de acordo com as necessidades dos que vão ser atendidos.

·        recuperar o status de sujeito dos doentes e desenvolver sua autonomia em todos os espaços de atenção.

·        repensar o processo de formação como um todo, articulando graduação, especialização e pós-graduação, levando em conta as necessidades de saúde e a reorganização da atenção

 

São mudanças ainda em construção, então as lutas entre o novo e o velho estão em plena vigência. Assim como na construção das novas práticas de saúde, essas novas maneiras de produzir conhecimento e formação em saúde demandam o enfrentamento de problemas ainda sem resposta.

Não sabemos ainda o final da história, mas sem dúvida podemos afirmar que, aqueles projetos que conseguiram construir processos coletivos de mudança e que propiciaram a constituição de uma massa crítica de sujeitos, deram já alguns passos seguros em direção à utopia que buscamos em saúde.

          Toda essa experiência acumulada, sem dúvida, pode ser útil ao movimento de mudança da educação dos profissionais de saúde. Não como uma receita, mas como reflexão acerca de experiências que partiram de uma “teoria” e foram levadas de fato à prática, possibilitando resultados concretos e também lições interessantes.

Com essa preocupação, uma das atividades a que os projetos têm dedicado muita atenção, com apoio da Fundação, tem sido a sistematização das experiências e a publicação desses produtos. O livro “A educação dos profissionais de saúde na América Latina: teoria e prática de um movimento de mudança” (Almeida et al, 1999), publicado também em português, espanhol e inglês, as revistas lançadas pela Rede UNIDA (2000) em parceria com o CEBES e outras publicações analisando os processo de mudança (Almeida, 1999; Feuerwerker, 1998 e Sena-Chompré, 1998) são exemplos desse trabalho de tentar compartilhar amplamente as lições que foram aprendidas em todo esse processo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DE ALMA-ATA. Cuidados primários de saúde. Brasil: UNICEF, 1978. Relatório.

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CHAVES, M.M. Saúde : uma estratégia de mudança. Rio de Janeiro: Guanabara Dois,1982.

CHAVES, M.M. ; ROSA, A .R. (org) Educação médica nas Américas - o desafio dos anos 90. São Paulo : Cortez, 1990.

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CHAVES, M.M.; FEUERWERKER, L.C.M.; TANCREDI, F.B. Revisitando o ideário e reconstruindo a proposta. In ALMEIDA, M.; FEUERWERKER, L. ; LLANOS, M. Educação dos profissionais de saúde na América Latina: teoria e prática de um movimento de mudança. São Paulo : Hucitec; Buenos Aires : Lugar Editorial ; Londrina : Ed.UEL, 1999.

DIVULGAÇÃO PARA SAÚDE EM DEBATE. Número 22. Rio de Janeiro, dezembro de 2000.

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KISIL, M. ; CHAVES, M.M. (0rg) Programa UNI : uma nova iniciativa na educação dos profissionais de saúde. Battle Creek : Fundação Kellogg, 1994.

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