A Educação e a Prática Farmacêutica no Brasil e na Espanha

Adriana Mitsue Ivama
Doutora em Farmácia, Pesquisadora-Bolsista RD/CNPq -
Depto. Materno Infantil e Saúde Comunitária/CCS/UEL
e-mail: ivama@rocketmail.com; ivama@uel.br
Maria Teresa Alfonso Galán
Doutora em Farmácia, Professora Titular,
Diretora Depto. de Ciências Sanitárias e Médico-Sociais/Facultades de Farmácia e Medicina,
Universidade de Alcalá (Alcalá de Henares, Espanha),
e-mail: csmtag@sanita.alcala.es

Este artigo sintetiza algumas das considerações contidas na tese "La Educación y la Práctica Farmacéutica en Brasil y España en el Contexto de la Globalización" (IVAMA, 1999).
O tema foi analisado dentro do processo de mudança de paradigmas. Levamos em consideração os rápidos avanços técnico-científicos e das telecomunicações.
Consideramos ainda a globalização e a consequente internacionalização do capital, o predomínio dos valores econômicos sobre os sociais, o aumento da desigualdade social e a transposição dos limites antes existentes, além das mudanças no mundo do trabalho e nos setores sociais.
Através de pesquisa participante com perspectiva histórica realizada de 1996 a 1999 verificou-se que a formação do Licenciado en Farmacia, ofertada em treze Universidades da Espanha, segue as diretrizes da União Européia e tem a duração de cinco anos e seis meses de estágios em farmácia comunitária ou hospitalar.
Segundo os entrevistados, a ênfase dos estudos é, tradicionalmente, nos aspectos técnicos dos medicamentos, com importância crescente dos aspectos clínicos e da prática farmacêutica. No Brasil, pode-se conferir o título de Farmacêutico com a realização de no mínimo 2,5 anos de estudos e estágio.
Com, no mínimo, um ano adicional e estágio correspondente, pode-se obter uma das habilitações: Farmacêutico Industrial, Farmacêutico Bioquímico, modalidade Análises Clínicas ou Alimentos (BRASIL, 1990, p.209). Há uma grande diversidade nos cursos de Farmácia ofertados em mais de 130 Instituições no Brasil. Segundo os entrevistados, a ênfase da formação é nas Ciências Básicas, com abordagem tecnicista e não proporciona uma formação satisfatória para atuação como profissional de saúde e para atuar em farmácia.
Esta etapa de formação foi considerada por muitos(as) como uma "ponte" para a realização da habilitação, na maioria da vezes, as Análises Clínicas. Com as Diretrizes Curriculares para o Curso de Farmácia, em trâmite no Conselho Nacional de Educação, existe possibilidade de mudanças, sob uma perspectiva mais humanística.
No entanto, não existe consenso na corporação sobre o modelo de formação a ser adotado. Nos dois países, os entrevistados consideraram que a formação do farmacêutico do futuro deve desenvolver competências (conhecimentos, habilidades, atitudes e valores) para o trabalho em equipe multiprofissional de saúde, orientado ao paciente e à comunidade, a aprendizagem permanente, a auto-avaliação profissional, a atuação ética e o exercício da atenção farmacêutica.
Quanto ao exercício da profissão, existem marcadas diferenças, já que na Espanha, a Farmácia é uma profissão com reconhecimento social e a farmácia comunitária é definida legalmente como um estabelecimento de saúde privado, de interesse público.
A Atenção Farmacêutica, enquanto estratégia de reprofissionalização, foi iniciativa dos próprios farmacêuticos, que se organizaram em torno deste objetivo comum e não dos órgãos profissionais. No Brasil, a profissão vivenciou um processo de profissionalização incompleta, com pouco reconhecimento social e as farmácias privadas têm fortes características comerciais.
Há pouco mais de dez anos, têm ocorrido movimentos em prol da valorização e o reconhecimento da profissão, com fortes componentes corporativos.
Abaixo apresentamos um resumo das características da Farmácia no Brasil e na Espanha:

Na Europa ocidental, as farmácias comunitárias são integradas aos Sistemas Nacionais de Saúde. Na Espanha, o farmacêutico tem desempenhado o papel de consultor sobre medicamentos em distintos cenários, tendo como premissas o uso racional de medicamentos seguros, eficazes e de qualidade e a contenção do gasto sanitário.
Vale ressaltar a figura do "farmacêutico de atenção primária". São importantes referências para a reorientação da Assistência Farmacêutica no SUS.
O farmacêutico poderia assumir funções e responsabilidades, que vão além do abastecimento, integrando-se à equipe de saúde, tanto como gerente e consultor, como membro da equipe de saúde da família. Constatamos que a atual crise da profissão farmacêutica no Brasil não é decorrente da formação deficiente estabelecida pela reforma universitária de 1968.
Esta refletiu o desinteresse da corporação pela farmácia, a expectativa do desenvolvimento de uma indústria farmacêutica nacional com ênfase nos processos de transformação e a ocupação do então crescente mercado de análises clínicas. Alguns exemplos são a ampla oferta de cursos com habilitação em Análises Clínicas, os altos investimentos e a capacitação de recursos humanos na área de Tecnologia Farmacêutica e a grande carência de investimentos e formação em Prática Farmacêutica ou Farmácia Social; enquanto a primeira é hoje uma área consolidada, a segunda sequer é reconhecida como área de conhecimento.
A reforma sanitária foi um importante referencial no processo de discussão das mudanças do ensino farmacêutico. No entanto, a viabilidade das mudanças dependerá da adoção de estratégias intersetoriais concretas.
Um instrumento útil seria o planejamento estratégico situacional, na perspectiva de pelo menos dez anos.

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Educação e Cultura (MEC). Secretaria do Ensino Superior (SESu). Resolução 04 de 11 de abril de 1969, Fixa os mínimos de conteúdo e duração do curso de Farmácia. In: BRASIL. MEC. SESu. Grade Curricular dos cursos de Farmácia. Brasília: MEC; 1990. P. 209-218.
IVAMA, Adriana M. La Educación y la Práctica Farmacéutica en Brasil y España en el Contexto de la Globalización. Alcalá de Henares: Universidad de Alcalá; 1999. [tesis doctoral]
MACHADO, Maria Helena (Org). Profissões da Saúde: Uma Abordagem Sociológica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. 226p.
MORIN, Edgar. Para Salir Del Siglo XX. Barcelona: Fernand Nathan, Kairós; 1982. 361p. (Pour Portit du XXe Siecle). ________. El Método: la Naturaleza de la Naturaleza. Madrid: Cátedra; 1997. [título original: La Méthode I. La nature de la Nature; 1977].

Estágio curricular no Sistema de Internação Domiciliar: ampliando horizontes

Inês Gimenes Rodrigues
Mara Solange Gomes Dellarozza
Benedita Ribeiro Cordeiro
Enfermeiras, Docentes do Depto. de Enfermagem/CCS/UEL

Os alunos do Curso de Enfermagem da Universidade de Londrina desenvolvem seus estágios curriculares nas unidades básicas de saúde, nos hospitais de atenção secundária e terciária, além de atuarem em ambulatórios , pronto atendimento, creches, escolas... Há tempos as docentes da disciplina Saúde do Adulto sentiam uma lacuna na formação do aluno quanto à vivência do paciente no contexto domiciliar, ou seja os familiares, a realidade sócio econômica, cultural e espiritual.
Durante a assistência prestada ao paciente no hospital, buscávamos a integralidade, porém a família e comunidade não eram suficientemente vivenciados. Buscando sanar esta lacuna na academia, viabilizamos junto aos órgãos competentes a realização de estágio no Sistema de Internação Domiciliar(SID).
Mas o que consiste o Sistema de Internação Domiciliar? É um serviço público municipal da cidade de Londrina, que realiza o atendimento do paciente no seu domicílio, após treinamento de um cuidador, freqüentemente um familiar. Consiste de cinco equipes multiprofissionais que constam de enfermeira, médico, fisioterapeuta, dois auxiliares e uma equipe de apoio, com psicóloga, assistente social e nutricionista.
Tem como objetivos a humanização do atendimento; a otimização de leitos hospitalar; diminuição de infecções hospitalares; a capacitação de familiares para os cuidados básicos e a implementação de cuidados paliativos nos pacientes fora de possibilidade terapêutica. Três critérios são considerados para que o paciente seja admitido no SID, a saber:
1 - Definição do diagnóstico e tratamento estabelecido.
2 - Disposição dos familiares em colaborar com o tratamento, o qual é fundamental para o êxito do mesmo.
3 - Residência deve oferecer condições mínimas de higiene e saneamento. Os pacientes devem ser referenciados ao SID por profissionais médicos de qualquer nível de assistência: primário, secundário e terciário.
À admissão do paciente, a família recebe esclarecimento sobre o funcionamento do serviço e sobre o diagnóstico, além de orientações quanto ao tratamento e os cuidados com o paciente, inclusive como proceder em casos de urgência. Durante o período de internação o paciente recebe visitas regulares da equipe, que visam orientar e realizar cuidados pertinentes. Recebem também toda a infra instrutura e equipamentos necessários.
A inserção do aluno neste serviço só foi possível após capacitação do corpo docente junto ao serviço que abordou aspectos essenciais como organização, rotinas e filosofia do SID.
O primeiro contato dos alunos com o SID deu-se por meio de aula pela Enfermeira coordenadora do serviço, os alunos conheceram os aspectos de organização e filosofia do serviço. O estágio realizou-se em grupos de cinco alunos com acompanhamento de uma docente.
O grupo, em veículo providenciado pelo Centro de Ciências da Saúde, acompanhava as visitas de uma das equipes do SID. O período de estágio foi de agosto à novembro de 1999 e cada grupo permanecia no serviço aproximadamente uma semana. As atividades desenvolvidas iam da avaliação do estado de saúde, observação, a orientação a pacientes e familiares, implementação de cuidados, a evolução de enfermagem em prontuário.
Foi uma primeira experiência para professores e alunos. E qual foi a surpresa ao final, quando cada grupo de alunos avaliava o estágio, verbalizando sua vivências e percepções! ...que atendeu plenamente os objetivos de ampliar a visão do aluno, dando-lhe uma experiência multiprofissional e interdisciplinar ímpar e ampliando o entendimento do processo saúde doença para o contexto social do ser doente. As vivências que favoreceram o aprendizado:

A riqueza e viabilidade da interdisciplinaridade.
"Há respeito e igualdade entre os profissionais da equipe."
"O trabalho é multidisciplinar."
"É possível identificar a função de cada profissional."
"As decisões são tomadas em conjunto."

A vivência da doença no contexto familiar.
"No hospital só enxergamos a doença, aqui na casa, reconhecemos a repercussão da saúde para as pessoas.
"Abre a visão para que no hospital possamos orientar segundo a vida do paciente."
"No domicílio a equipe é que vai até o paciente..."
"A família fica mais segura em relação às dúvidas."
"Para o paciente é mais tranqüilo ficar em casa. A recuperação é mais rápida. Há o carinho da família."
"O estress é menor para o paciente, pois há privacidade."
"Mesmo no domicílio, prevalece os princípios assépticos, permitindo improvisações da equipe e família."
"Há preocupação com o paciente ,mas também com a família."
"O atendimento é humanizado.
"A equipe propicia um vínculo com os pacientes, fazendo com que os pacientes tenham liberdade para discussão de seu diagnóstico".
"A equipe tem que adaptar-se à realidade de cada paciente, pois não existem recursos iguais ao do hospital."

A ampliação da visão do atuar do enfermeiro
"A enfermeira é a líder da equipe!"
"Identifiquei o papel de educadora da enfermeira."
"É a enfermagem do futuro."

Direito à cidadania (universalidade, equidade no atendimento) e respeito ao paciente como um ser único, responsável pelo seu viver e morrer.
"A família e o paciente são preparado para morrer em casa, desde que seja desejo de ambos.
"Visitamos no mesmo dia, dois pacientes que moravam em um "assentamento" e outro que morava em um apartamento imenso no centro da cidade. Todos foram atendidos com a mesma atenção e respeito pela equipe. Achei o máximo!"
"Visitamos famílias de todos os níveis sociais e econômicos."
"As orientações são dadas em uma linguagem acessível ao paciente, conforme seu nível de compreensão."

Por tudo isto consideramos que vale a pena ousar e buscar novos horizontes para que os nossos alunos possam olhar e enxergar diante de si, em cada pessoa um ser humano único, mas que vive em família e faz parte de uma comunidade.

O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E O DIREITO À SAÚDE

Laura C.M. Feuerwerker
Médica, Mestre em Saúde Pública,
Consultora do Programa UNI
Marcio Almeida
Médico, Doutor em Saúde Pública,
Vice-Reitor da Universidade Estadual de Londrina

Desde o período final da ditadura militar, quando floresceram os movimentos populares urbanos, o direito à saúde está na pauta de reivindicações dos brasileiros.
O movimento da Reforma Sanitária Brasileira iniciou-se e desenvolveu-se como uma das vertentes da luta pela democracia e pela conquista de direitos, combinando a ação de grupos intelectuais e profissionais, vinculados à universidade e às organizações de classe, com a ação dos movimentos populares pelo direito e pelo acesso à saúde. Já se vão mais de vinte anos de lutas. Com muitas conquistas. O direito à saúde reconhecido constitucionalmente.
A reforma do Estado levada à prática no setor saúde, apesar de todos os fatores desfavoráveis de contexto. Houve descentralização de fato, construção de capacidade de gestão local, de mecanismos de negociação entre os diferentes níveis de governo e criação de mecanismos de participação e controle social.
No entanto, apesar do SUS que já existe, dos tantos municípios em gestão plena, da transparência incomparável desse setor em relação a todos os outros, dos mais de três mil conselhos municipais funcionantes, dos milhares de profissionais engajados na construção do novo sistema, o acesso à atenção a saúde de qualidade ainda não é direito real da maioria dos brasileiros. A falta de recursos suficientes é um dos motivos para a não concretização desse direito.
Mas não é o principal. Um dos pés fundamentais para a implantação efetiva do SUS é a mudança do modelo de atenção. Sem romper com o modelo gerador de demandas infinitas e assim mesmo incapaz de atender às necessidades, que se materializa com maior clareza na figura dos Pronto-Atendimentos, o SUS nunca vai se viabilizar como sistema de saúde eficaz, eficiente e acolhedor.
Ou seja, o exercício pleno do direito à saúde pelos cidadãos brasileiros depende essencialmente hoje em dia de uma transformação radical do modelo de atenção e de que se assuma de fato, operacionalmente, uma concepção mais ampla de saúde. Essa já não é uma tese inovadora. Muitos são os que estão de acordo com ela. Inclusive o Ministério da Saúde que, considerando que as reformas administrativas, políticas e organizativas do setor saúde não levaram à transformação da prática sanitária brasileira, vislumbra as estratégias de Saúde de Família e Agentes Comunitários de Saúde como meios possíveis no processo de reorganização da atenção básica em saúde.
Atualmente o "Saúde da Família" não é mais considerado um programa, mas uma proposta substitutiva, de reestruturação do modelo, com novas dimensões - técnica, política e administrativa - compreendida através da mudança do objeto da atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios. E há boas razões para considerar que essa é uma pretensão correta. Rompendo dogmas e preconceitos O Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) começaram como uma alternativa para fazer chegar o SUS às populações mais carentes e marginalizadas. Localidades tão sem recursos e apresentando condições tão precárias, que os mecanismos gerenciais tradicionais não eram suficientes para conseguir nelas estabelecer e manter funcionando unidades de saúde.
A impossibilidade de replicar nesses locais o modelo tradicional das unidades básicas de saúde converteu-se de ameaça e situação desfavorável em uma excelente oportunidade para construir uma porta de entrada para o sistema de saúde em outras bases. Por conta da falta de estrutura e pela necessidade de atingir populações dispersas, iniciou-se utilizando um recurso próprio e fundamental: os agentes comunitários de saúde.
Excelente alternativa ! Os agentes comunitários conhecem profundamente a realidade local porque são parte da comunidade. Conhecem os valores, a linguagem, os modos de organizar a vida, os caminhos, os perigos, as oportunidades. São uma possibilidade muito especial de trazer para dentro das equipes de saúde o olhar da população.
Um olhar que revela necessidades de um ponto de vista diferente e que, portanto, abre as portas para um universo novo de intervenção. Mais que isso, o agente comunitário, indo à casa das pessoas, iniciou o processo de ruptura de algumas das mais potentes barreiras de acesso ao sistema: os muros e as portas fechadas das unidades, a rigidez dos horários, das consultas e dos procedimentos disponíveis, o império de uma lógica técnica que se sobrepõe às limitações e constrangimentos da realidade local. Dentro das casas, a realidade, a vida, as necessidades reais gritam, convertem o paciente inespecífico em pessoa humana com sentimentos e problemas, com família, casa, falta de água e muitos problemas.
A realidade, a vida, as necessidades reais sensibilizam e mobilizam energias adormecidas. Os agentes iniciaram o processo e depois veio a equipe de Saúde da Família, aumentando muito o espectro da ação e o potencial técnico de resolver problemas, mas preservando a possibilidade de reinventar as relações entre a equipe de saúde e a população. Relações de confiança e responsabilidade. Compromisso de encontrar juntos as soluções para problemas que pareciam intransponíveis.
Relações de solidariedade e de descoberta de possibilidades de ação - para a população e para os profissionais. Na vida real, do lado de fora dos muros das unidades, saúde depende de fato da maneira como vivem as pessoas. Não dá para viver sem água, no meio do lixo, sem comida. Outros recursos começaram a ser mobilizados para mudar as condições de vida, além de se prestar de fato atenção à saúde daquelas comunidades.
Os resultados rapidamente chamaram a atenção: queda radical dos índices de mortalidade infantil, altíssimas taxas de cobertura vacinal e de aleitamento materno, controle da desnutrição, diminuição da incidência de doenças preveníveis etc. Muito bem. Admirável. Mas, diziam os críticos, essa seria uma solução para locais em que não havia sido possível construir a rede de serviços tradicional. Impacto assim tão grande porque se estava lidando com carências básicas. Em lugares tão distantes, está bem usar uma solução "não profissional" como seriam os agentes de saúde.
Nas cidades, não ! Nas cidades predominam as doenças crônicas e degenerativas. Nas cidades já havia a infraestrutura da rede de serviços, já havia a equipe com clínicos, pediatras, ginecologistas, enfermeiros, assistentes sociais e educadores, trabalhando sem conseguir resolubilidade, encaminhando para os lotados e muitas vezes inatingíveis ambulatórios de especialidade.
Que poderia fazer uma equipe mais básica diante de cenário tão complexo? Como combinar a ação dessas equipes com a rede de unidades já existente? Mas houve quem enxergasse o potencial estratégico da proposta. E o PSF e o PACS foram sendo implantados nas cidades.
Em pequenas cidades como Iguatu(CE), em grandes cidades como Contagem(MG). Em cidades com o SUS bem estruturado como Teresina(PI) e em cidades quase sem serviço público organizado previamente, como Sobral(CE). Os resultados muito bons repetiram-se nesses cenários.
Antes existia uma rede de serviços, mas que não conseguia funcionar como uma porta aberta resolutiva. Existia uma rede de serviços, mas os profissionais não se sentiam responsáveis pela população da área de abrangência, que efetivamente conheciam muito pouco. Existia uma rede de serviços, mas uma fila interminável e resultados medíocres O Programa de Saúde da Família consegue ser a porta de entrada do sistema, mas não funciona de maneira isolada.
Propicia uma atuação sanitária que incorpora a atenção médica tradicional à uma lógica de promoção à saúde. Produz serviços mais resolutivos, integrais e, principalmente, humanizados. O trabalho multiprofissional é outra característica fundamental do programa. Não se trata de médico de família, mas de equipe de saúde da família.
Como diz a coordenadora do PSF em Mauá(SP), "a idéia da equipe não tem que ser de complementação, mas de integração de responsabilidades"(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999). Cada um tem o seu papel e parte de seu saber, mas a interação da equipe no enfrentamento dos problemas revela novas possibilidades de ação e propicia a produção de novos saberes.
Trabalha-se com uma concepção de modelo de atenção que pressupõe o reconhecimento da saúde como um direito de cidadania, expresso nas melhores condições de vida e, portanto, há um empenho na intersetorialidade, e o estímulo à organização da comunidade, buscando a conquista de novos direitos e o fortalecimento do controle social. PSF e PACS propiciam conhecimento profundo e minucioso da realidade de vida e das condições de saúde das populações com que trabalham. Problemas de saúde que são concretos, que têm donos e portadores com cara, nome e endereço conhecido, e que estão ao alcance da mão ( e das pernas e do coração).
Com resultados tão impactantes, o PSF e o PACS foram conquistando adeptos. Mesmo entre críticos originalmente muito ferrenhos. Mas nem tudo são flores no horizonte. Desafios Os mais bem sucedidos casos de implantação de saúde da família ocorrem em municípios em que ela se converteu em algo maior que uma diretriz do setor saúde: em Teresina(PI), por exemplo, converteu-se em política de governo.
Assim de fato se pode mobilizar os recursos intersetoriais necessários à construção social da saúde. Ou seja, PSF bem sucedido necessita extrapolar os limites da ação setorial. E essa não é uma decisão que depende somente do secretário de saúde. Depende do prefeito. Continuidade na implementação do programa também é fundamental. Descobrir mecanismos para escapar das idiossincrasias da alternância de poder é fundamental. Compromissos interinstitucionais e entre os diversos níveis de governo são parte dessa resposta. População organizada defendendo seus direitos adquiridos é outra.
Mas é preciso investir no fortalecimento dessas garantias. PSF bem sucedido implica em reorganização da rede de serviços. Num primeiro momento isso implica em investimentos e gastos.
Ou seja, PSF é garantia de relação custo-benefício melhor, mas não implica a curto prazo em economia de recursos. Isso é um problema na negociação com os prefeitos. Um dos elementos importantes do PSF é resgatar a dignidade dos profissionais: exige-se compromisso e dedicação, mas remunera-se decentemente o trabalho e investe-se em capacitação e educação permanente. Mas não se encontraram ainda soluções definitivas para as relações trabalhistas com esses profissionais.
O problema mais importante que a estratégia enfrenta para sua consolidação e ampliação, entretanto, está na área dos recursos humanos. Não há profissionais formados com o perfil, competências e habilidades necessárias. Muitas tentativas e erros são necessários para se chegar a uma equipe com conformação equilibrada.
Verdade que existem os Pólos, cursos introdutórios, programas de capacitação permanente. São ferramentas úteis para trabalhar a transformação do pessoal que já está formado e na praça. Mas precisam ser multiplicadas rapidamente. E mais, é preciso mudar a formação já na graduação porque a médio prazo não faz sentido "continuar formando torto para depois desentortar".
Há experiências interessantes como a de Iguatu(CE) em parceria com a Escola de Saúde Pública do Ceará, como a do Pólo de Capacitação em Londrina em várias cidades do norte do Paraná. Metodologias ativas de aprendizagem, exploração de novos conteúdos e novos objetos de investigação, produção de novo conhecimento relevante para uma nova prática. Os Pólos têm propiciado alguma interação com as universidades e oportunidades de colaboração.
Em alguns casos, como em Londrina, o setor de Saúde Coletiva da UEL está totalmente integrado ao Pólo e há um intenso processo de mudança na graduação de medicina e enfermagem de modo a atender às necessidades desse novo modo de operar o sistema de saúde. Mas de modo geral tudo ainda muito incipiente e insuficiente.
É a área em que mais falta avançar. Os Pólos de Capacitação envolvem trabalho articulado entre serviços e universidades, mas essas relações têm que ser construídas em novas bases, possibilitando que se rompa a unilateralidade das relações, porque o perfil profissional necessário deve ser construído em conjunto, assim como a identificação dos conteúdos necessários.
Por outro lado, da maneira como a maior parte dos pólos está estruturada, dificilmente a demanda por um novo profissional vai entrar nas escolas "pela porta da frente", pois, apesar de a formação de um profissional de saúde da família ser um tema que deveria dizer respeito pelo menos às cinco áreas básicas de especialização, na maior parte dos casos a discussão continua restrita ao campo da saúde coletiva. Mesmo aqui na UEL há muito que se avançar neste terreno.
A formação geral e a formação de um profissional para a saúde da família envolvem necessariamente a articulação entre as áreas clínicas básicas e a saúde coletiva. Durante muito tempo os conflitos entre saúde coletiva e clínica levaram a uma quase virtual impossibilidade de relação entre os profissionais de uma e outra inserção.
Essa é uma contradição que precisa ser enfrentada claramente no processo de transformação da educação dos profissionais de saúde pois os novos modelos de atenção e formação baseiam-se em uma abordagem integral, para a qual todos concorrem. Existem muitos casos de sucesso na implantação da estratégia da Saúde da Família. São exemplos brilhantes, humanos, comoventes. São todos produtos concretos, reais, que mostram que é possível fazer e que há um caminho que pode levar ao SUS com que sonhamos.
A conquista do direito à saúde hoje passa pela estratégia de saúde da família e pela mudança do modelo de atenção que ela tem o potencial de propiciar. Passa também por um processo de transformação da universidade, que precisa ser capaz de formar profissionais e produzir conhecimento relevante para os novos desafios colocados por essa abordagem.
Passa também necessariamente pela adoção por amplos setores de uma concepção mais ampla de saúde, que possibilite a indispensável ação intersetorial que o tema requer e que possibilite que a saúde da família seja não somente uma estratégia da saúde, mas converta-se em uma estratégia de governo.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, novembro/1999.

SUBSÍDIOS METODOLÓGICOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO CURRÍCULO INTEGRADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DA UEL

Mara Lúcia Garanhani
Enfermeira, Chefe do Depto. de Enfermagem da UEL
bogado@ccs.br
Olga Chizue Takahashi
Enfermeira, Docente do Depto. de Enfermagem, Vice-Diretora do Centro de Ciências da Saúde da UEL
chizue@sercomtel.com.br
Edite Mitie Kikuchi Enfermeira
Docente do Depto. de Enfermagem, Coordenadora da 1ª série do currículo integrado.
kit@sercomtel.com.br

INTRODUÇÃO

As mudanças que vêm ocorrendo nos paradigmas educacionais nas últimas décadas têm provocado a busca de alternativas pedagógicas que garantam a coerência com as novas concepções e finalidades da educação.
Atualmente a crise na educação revela-se principalmente através da contraposição entre a concepção hegemônica tradicional, expressa pela pedagogia da transmissão, da prática pedagógica centrada no professor, da aquisição de conhecimentos de maneira desvinculada da realidade e de forma fragmentada e, a concepção crítica reflexiva, sustentada na construção do conhecimento a partir da problematização da realidade, na articulação teoria e prática, na interdisciplinaridade e na participação ativa do aluno no processo ensino-aprendizagem. (SENA-CHOMPRÉ & EGRY, 1998) Neste contexto, o curso de graduação em Enfermagem da UEL, tem o seu currículo concebido numa concepção pedagógica crítica reflexiva.
Assumir essa concepção, pressupõe a utilização de metodologias ativas de aprendizagem coerentes com os propósitos educacionais, sociais, políticos e administrativos do curso.
Pressupõe também, a integração das antigas disciplinas curriculares em módulos interdisciplinares. Segundo DAVINI (1989) currículo integrado pode ser definido como um plano pedagógico e sua correspondente organização institucional que articule dinamicamente trabalho e ensino, prática e teoria, ensino e comunidade. SANTOMÉ (1998) discutindo sobre as justificativas do currículo integrado afirma que ele reúne os argumentos da globalização, da interdisciplinaridade do conhecimento e das inter-relações sociais, econômicas e políticas.
Refere que o vocáculo "integração" significa a unidade das partes, não uma simples soma ou agrupamento de objetos distintos ou de partes diferentes, mas sim, a unidade que deve existir entre as diferentes disciplinas e formas de conhecimentos. Para o desenvolvimento do currículo integrado, adotamos os princípios que propõem a organização do curso partindo do geral para o específico, em níveis crescentes de complexidade e em sucessivas aproximações.
Propõem também, uma seqüência de conhecimentos que definirão os objetivos e as competências a serem alcançadas. Assim, novos conhecimentos e habilidades (cognitivos, afetivos e psicomotoras) são introduzidos em momentos subsequentes, reforçando o que já se sabe e mantendo as interligações com as informações previamente aprendidas.
O aluno gradualmente alcança uma maior amplitude e profundidade do conhecimento. (DOWDING, 1993) SACRISTÁN (1998) menciona que o projeto curricular integrado parte da necessidade de colaboração entre os diversos profissionais e os vários especialistas. Neste sentido, o currículo integrado do curso de graduação em enfermagem da UEL é resultado do trabalho coletivo entre docentes do ciclo básico e profissionalizante, enfermeiros de serviços e alunos.
Considerando a metodologia como o elemento que dá unidade a todo processo educativo, permitindo a articulação com o conteúdo e favorecendo o encontro entre o epistemológico e o didático, sempre referida a uma opção ou posição filosófica, nossa opção foi pela concepção pedagógica problematizadora.
CONCEPÇÃO PEDAGÓGICA PROBLEMATIZADORA Segundo SENA-CHOMPRÉ & EGRY (1998), a concepção pedagógica problematizadora parte da base de que o indivíduo é um ser historicamente determinado com acúmulo de conhecimentos, de referenciais, de valores, de crenças baseados em sua experiência de vida. Nesta concepção, o indivíduo é considerado em sua totalidade, como um agente de transformação de sua realidade social, desenvolvendo suas capacidades e habilidades intelectuais, motoras e emocionais para transformar e recriar o seu contexto (BORDENAVE, 1986) Como afirma BERBEL (1998), para mobilizar conscientemente no estudante universitário, o seu potencial político-social de cidadão, juntamente com o seu potencial intelectual durante o curso de graduação, temos convicção sobre a validade e a contribuição desta concepção. A problematização implica no diálogo problematizador, na provocação do conflito ou desequilíbrio cognitivo, no estabelecimento do vínculo significativo entre professor e aluno.
Deve estar presente em toda prática de sala de aula, deve ser o pressuposto da experimentação, da leitura, do trabalho de grupo, da exposição do professor, dos jogos educativos, da pesquisa, etc., enquanto elemento de provocação, de desafio, de significação para as diversas atividades pedagógicas. (VASCONCELLOS, 1995) DAVID & PATEL (1995) falando sobre a educação de adultos referem que as experiências de aprendizagem deste grupo, relacionam-se na maioria das vezes, com o modelo tradicional, onde o papel do aluno é essencialmente passivo e dependente.
Reforçam que o adulto torna-se apto para aprender quando ele sente necessidade de saber ou fazer algo. Assim, através da concepção pedagógica problematizadora pretende-se garantir o desenvolvimento do aluno adulto como sujeito autônomo no processo ensino e aprendizagem.
Para tanto, é necessário proporcionar um período de transição para que os mesmos superem esta situação de dependência, passando a assumir a função de verdadeiros aprendizes, através do desenvolvimento de habilidades de aprender a aprender e aprender fazendo.
Para permitir e alcançar a aprendizagem neste processo, devemos promover a interação harmônica e coerente entre quatro elementos: os docentes (enfermeiros e especialistas encarregados do planejamento e organização do processo), o sujeito (alunos, aprendizes em geral), o objeto (conteúdo educativo), o método (os elementos da didática que facilitam a interação entre o sujeito e o objeto). (SOUZA, 2000) Neste sentido, o professor tem o papel de mediação na interação sujeito (aluno) - objeto (conteúdo) e deve limitar-se unicamente a auxiliar o aluno, sem jamais interpor-se entre ambos dificultando o estabelecimento de relações concretas.
Ele é o planejador do processo educativo, distribuindo o trabalho entre os alunos, organizando e estimulando a discussão, colaborando no processo de sistematização e síntese, buscando trabalhar as contradições e disparidades, fazendo com que o grupo chegue às conclusões sem entregar as respostas.
É alguém que admite que, apesar do domínio do conhecimento, não sabe tudo e portanto aprende no processo tanto quanto a aluno. (SOUZA et al, 1991) Desta forma, é necessário criar situações de ensino e aprendizagem nas quais a relevância dos conteúdos selecionados no projeto curricular permitam que os alunos possam interagir com o conteúdo propiciando a reconstrução reconstrução do conhecimento.
Neste processo, é importante considerar o que já existe na estrutura cognitiva dos alunos, pois o principal filtro seletivo está nas suas peculiaridades, esquemas, conteúdos prévios, conceitos espontâneos e implícitos, para gerar as adequadas contradições ou conflitos cognitivos capazes de obrigar cada aluno a substituir ou reconstruir suas idéias para enfrentar os novos desafios.
Assim, a aprendizagem significativa é um processo através do qual uma nova informação se relaciona com aspectos relevantes da estrutura de conhecimento do indivíduo, onde o fator mais importante é aquilo que o aprendiz já sabe, ou seja, os conceitos relevantes preexistentes na sua estrutura cognitiva onde a nova informação se ancora. (MOREIRA & MASINI, 1982) Portanto, para ocorrer a aprendizagem significativa, é necessário que os alunos possuam conhecimentos prévios inclusores relacionados com o conteúdo a ser aprendido.
Para que o mesmo construa o seu conhecimento sem memorizá-lo, é necessário que sejam respeitados o seu padrão cultural e as suas formas de pensar. Entende-se o sujeito (aluno) que aprende como um ser humano concreto, marcado por condicionamentos biológicos e sociais, que na relação de aprendizagem mantém um papel ativo e preponderante.
A partir do seu referencial de percepção da realidade e identificação dos fenômenos, vai construindo novos conhecimentos, mais elaborados e específicos, através de sucessivas aproximações. No currículo integrado o objeto (conteúdo) é recortado na profundidade requerida para a construção de conhecimentos necessários para fundamentar a prática.
Este recorte deve ser realizado em função da amplitude e complexidade do conhecimento. Os conteúdos somente adquirem relevância quando o recorte do conhecimento é feito à partir de necessidades concretas, cuja lógica não perde nem a totalidade nem a unidade, mantendo a organização sem fragmentação ou atomização, e acima de tudo, permitindo a crítica e transformação da prática (SOUZA et al, 1991).
As seqüências de atividades nos módulos interdisciplinares constituem-se na forma de operacionalização dos conteúdos curriculares, configurando-se em guias metodológicos para os alunos e professores. Para sua construção utilizamos os princípios do treinamento mental proposto por BRUSILOVSCKY (1989).
O treinamento mental se propõe a cultivar metodicamente a inteligência e racionalizar a aprendizagem cotidiana com o objetivo de preparar o adulto para desenvolver-se em seu meio, de forma ativa, reflexiva e solidária.
Esse método teve seu início na França no final da II Guerra Mundial e foi sistematizado através de diversas aplicações práticas e reflexões de especialistas como sociólogos, psicólogos e educadores e autodidatas que deram suas contribuições através de suas vivências, servindo de ponto de partida para a recriação de alternativas pedagógicas e apresenta-se coerente com a concepção crítica reflexiva.
Para o desenvolvimento deste processo estão presentes uma série de operações (ações internas) que são produtos da maturação individual e do treinamento.

OPERAÇÕES MENTAIS

No treinamento mental distinguem-se três grupos de operações mentais que correspondem a três momentos:
- operações de representação
- operações de relação
- operações ligadas à ação.
As operações mentais para o desenvolvimento de habilidades relativas a representação são aquelas que buscam orientar e estimular o desenvolvimento da capacidade intelectual para que o aluno possa sistematizar a observação e compreender os fenômenos, classificando-os e fundamentando-os além dos julgamentos subjetivos tipo mau, bom, feio e outros similares. (SOUZA et al, 1991) Esta operação envolve a habilidade de definir, comparar, discriminar e explicitar os fatos com base no conhecimento que o aluno tem da realidade.
Nesta operação, ele deve definir o que já sabe, o que não sabe e o que precisa saber. O professor deve garantir a participação individual de todos os alunos nesta etapa, utilizando perguntas relevantes relevante do tipo: o que é, como é, onde é, quando é, de que forma, por que, para desencadear o conflito cognitivo.
Desta forma, as novas informações que emergem são analisadas com interesse, pois estão num contexto problematizado. A representação pode ser realizada em mais de uma atividade e ao final, espera-se que surjam conceitos-chave.
As operações de relação estimulam o aluno a desenvolver a capacidade intelectual para explicar fenômenos ou situações, causas e conseqüências, podendo chegar a compreensão de leis e teorias.
Deste modo, o aluno prepara-se gradualmente para desenvolver as capacidades de generalização e abstração. Esta etapa dá-se através da busca de informações em diversas fontes: bibliografias, entrevistas, aulas expositivas, práticas, estudos clínicos, estudos individuais, estudos em grupo, entre outras.
O papel do professor, nesta etapa, é de auxiliar no processo de sistematização das informações coletadas e no processo de síntese individual do aluno. As operações de relação acontecem em várias atividades, alternando momentos de dispersão e concentração do grupo e espera-se que ao final, o aluno aproprie-se dos conceitos-chave.
Para as operações de ação, o estímulo ao desenvolvimento intelectual avança para a extrapolação dos conceitos-chave, o aluno sistematiza procedimentos de acordo com princípios já elaborados; define objetivos, seleciona métodos e técnicas e, prevê formas de controlar os resultados. Em outras palavras, planeja a ação em todos os seus detalhes.
O professor elabora nesta etapa, situações problema para a aplicação do novo conhecimento e espera-se ao final, mudanças de comportamento no indivíduo que, neste momento, transforma-se num protagonista consciente após o processo de reflexão e construção do seu próprio conhecimento.
A aplicação do planejamento da ação na prática concreta que é denominada de etapa de dispersão do processo. No desenvolvimento das operações mentais utilizam-se os exercícios analíticos dentro de cada etapa: de representação, de relação e ligadas à ação e, os exercícios globais que procuram promover sínteses graduais a respeito do problema ou situação, dentro da progressão que vai dos fatos as idéias e das idéias à ação.
As seqüências de atividades incluem também, atividades de avaliação integradas ao processo. Trata-se de momentos de síntese ou de observação de desempenhos em que o professor pode fazer algumas interferências sobre o progresso do aluno, reorientando e propiciando novas oportunidades de aproximação com o objeto.
Deste modo, a avaliação é entendida como um aspecto do processo que permite a reorientação da sequência, sem conferir-lhe a idéia de medida da aprendizagem Outro aspecto importante a ser considerado para a formação integral do enfermeiro, tanto na dimensão técnica, quanto na dimensão ético-política, comunicacional e de inter-relações pessoais, visando a sua autonomia, liderança, inserção política e atitude humanizada, é o equilíbrio no desenvolvimento dos quatros pilares fundamentais do conhecimento: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a conviver e aprender a ser, citados por DELORS et al, (1999).
O aprender a conhecer refere-se ao domínio dos instrumentos do conhecimento, o despertar para a curiosidade científica, para o raciocínio investigativo, o desenvolvimento do senso crítico e a autonomia na capacidade de discernimento e compreensão.
O aprender a fazer para poder agir sobre o meio ambiente, integrando conhecimento com a competência técnica para intervir sobre a realidade. No aprender conviver desenvolve-se a descoberta do outro, a convivência no conflito e na diversidade, respeitando as opiniões e posições de cada um, a capacidde de trabalho em equipe e em comunidade, com o objetivo de cooperar com os outros em todas as atividades humanas.
O aprender a ser, envolve o desenvolvimento total da pessoa, corpo e mente, integrando os pilares anteriores e atingindo domínio ético e atitude solidária e humanizada.
A construção do conhecimento através de uma pedagogia ativa na qual o sujeito tem voz, o professor ouve e problematiza e o recorte do conteúdo possibilita o pensar e o fazer, constitui o fundamento para enfrentar o desafio de articular o domínio político e/ou domínio do conteúdo na construção de uma proposta pedagógica. (SOUZA et al, 1991) "Educação é um lugar de interpretação e de interrogação filosófica por excelência, na medida que a educação é um lugar onde o homem se interroga, responde diante de outro e por si mesmo, o problema do sentido da existência, do seu ser-no-mundo. A educação é este lugar que o chama e o coloca totalmente em questão." (GADOTTI, 1982)

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BORDENAVE, J. D. e PEREIRA, A. M. Estratégias de Ensino-Aprenizagem. 9ed. Petrópolis: Vozes, 1986.
BERBEL, N. A. N. Por falar em métodos, está em pauta a metodologia da problematização. In: BERBEl, N. A. N. (org.) Questões de ensino na universidade. Londrina: Ed. UEL, 1998.
BRUSILOVSCKY, S. Treinamento mental: um método para um enfoque à educação de adultos. Texto mimeografado. Brasília, 1989. DAVINI, M. C. Do processo de ensinar e aprender. Texto mimeografado. Brasília, 1989. ______________ Currículo integrado. Texto mimeografado. Brasília, 1989.
DAVID, T. J. e LEENA, P. Adult learning theory, problem based learning, and paediatrics. In: Archives of Disease in Childhood. Manchester ,v. 73(4), october 1995, p. 357-363
DELORS, J. et al Educação: um tesouro a descobrir - Relatório para a UNESCO da Comissão Internacional sobre Educação para o século XXI. 3 ed. São Paulo: Cortez, 1999.
DOWDING, T. J. The application of a Spiral curriculum model to techinical training curricula. Education thechnology, July 1993, GADOTTI, M. A educação contra a educação. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982.
MOREIRA, M. A. e MANSINI, E.F.S. Aprendizagem significativa: A teoria de David Ausubel. São Paulo: Ed. Moraes Ltda., 1982. SENA-CHOMPRÉ, R. R. e EGRY, E. Y. A enfermagem no projeto UNI: redefinindo um novo projeto político para a enfermagem brasileira. São Paulo: HUCITEC, 1998, 189p.
SOUZA, A. Educação em enfermagem na América Latina nos primórdios de século 21. In: SENA, R. R. de, Educación de Enfermería en América Latina. Colombia: Ed. Real, 2000.
SACRISTÁN, J. G. Currículo: uma reflexão sobre a prática. 3 ed., Porto alegre: ArtMed, 1998.
SANTOMÉ, J. T. Globalização e interdisciplinariedade: o currículo integrado. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. S
OUZA, Alina Maria de Almeida et al. Processo Educativo nos serviços de saúde.
OPAS- Série Desenvolvimento de Recursos Humanos, n l, Brasília, 1991.

Projeto de Consolidação dos novos modelos acadêmicos dos cursos de medicina e de enfermagem. UEL, Londrina, abril 1998.

ALTA HOSPITALAR: A FAMÍLIA E O CUIDADO NO DOMICÍLIO

Maria Tristão Parra
Enfermeira, Gerente de Enfermagem do Ambulatório do Hospital de Clínicas da UEL
e-mail: sparra@sercomtel.com.br
Adriana Estela Pinesso Moraes
Enfermeira, Chefe da Seção Materno-Infantil do Ambulatório do Hospital de Clínicas da UEL
Rita de Cássia Domansky
Enfermeira Estomaterapeuta do Pronto Socorro do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná

Tem sido perceptível a tendência do país em desenvolver modelos de assistência à saúde em domicílio, com a inserção de profissionais de enfermagem que desenvolvam e orientem os cuidados domiciliares.
Apesar da inserção dos pacientes do HURNP no sistema de Internação Domiciliar do município, verifica-se a existência de uma parcela de pacientes que não tem indicação ou características compatíveis com estes modelos assistenciais, necessitando, contudo, de cuidados específicos em seu domicílio após a alta hospitalar.
São pacientes dependentes, porém, a sua estabilidade, do ponto de vista clínico, está vinculada à condições para que estes cuidados sejam adequados e suficientemente executados para o seu bom restabelecimento .
Em agosto 1998 foi realizado, na cidade de São Paulo, o I Simpósio Brasileiro sobre Modelos de Assistência Domiciliar, onde foram apresentados modelos dos setores públicos e privado.
Estes se organizam a partir de equipes multiprofissionais que se deslocam para diagnóstico, tratamento e implementação de condutas terapêuticas, treinando o paciente/cuidador, para execução de cuidados mais simples (MOREIRA,1998). De acordo com BRUNNER & SUDDARTH (1994), a implementação de uma sistemática de trabalho que incluam programas de preparação do paciente/família para a alta, demandam locais adequados que incluam recursos técnicos e humanos suficientes para o processo de ensino-aprendizagem a ser desenvolvido.
Esta é uma realidade distante dos hospitais brasileiros na atualidade, incluindo-se o HURNP. A idéia da criação de um ambulatório de enfermagem destinado aos pacientes, no período após sua saída do hospital e o retorno médico surgiu em decorrência desta realidade, e analisando as possibilidades de atuação do enfermeiro do ambulatório.
A intenção é suprir e adequar as informações fornecidas na alta hospitalar como alternativa para a redução dos riscos de complicações e de reinternações.
Esta proposição leva à indagação: ocorreriam benefícios à saúde do indivíduo com a intervenção do enfermeiro no modelo assistencial proposto?
Em resposta a esta problemática procurou-se, através da implantação deste modelo assistencial, assegurar ao indivíduo, após a alta hospitalar o acesso ao sistema de saúde através de um ambulatório de enfermagem.
Em setembro de 1.998 o Ambulatório do Hospital de Clínicas - AHC, colocou então à disposição dos pacientes do HURNP, um serviço denominado Ambulatório de Retorno Precoce de Alta - ARPA, onde estes, após a alta, podem receber assistência orientada e monitorada pelas enfermeiras do ambulatório (PARRA, 1999).
Este programa proporciona assistência de enfermagem ao paciente no período entre a alta hospitalar e o primeiro retorno médico; orienta e monitora os cuidados de enfermagem necessários ao paciente em seu domicílio e minimiza o estresse do paciente, familiar e/ou cuidador neste período.
As orientações recebidas por ocasião da alta têm a finalidade de dar suporte para o início de cuidados importantes para a continuidade do tratamento no domicílio. A família, porém, pode não se sentir capaz de manter a harmonia entre o cotidiano e o convívio com a recuperação doméstica de seu familiar.
É interessante observar que o processo de orientação da alta, sendo realizado tanto pelo médico, enfermeiro ou outro profissional, nem sempre gera uma comunicação resolutiva, devido ao alto nível de ansiedade do paciente, do nível de complexidade das informações (do ponto de vista do paciente) e, assim, dúvidas passam a surgir para o paciente/familiar ao entrarem em contato com sua realidade de vida, incluindo os aspectos de moradia e contexto familiar ao longo do tempo.
Desta maneira estas orientações podem ser insuficientes ou inadequadas. Segundo GEORGE (1993, p.96), ao citar OREM "A maneira pela qual um indivíduo satisfaz suas necessidades de autocuidado não é instintiva; trata-se, sim, de um comportamento aprendido. Os fatores que afetam a aprendizagem incluem: a idade, a capacidade mental, a cultura, a sociedade e o estado emocional do indivíduo".
A limitação do paciente para seu autocuidado faz com que apareça um agente essencial para a prestação de cuidados em seu domicílio, que é o cuidador. Este é geralmente alguém da família ou próximo desta, que é o responsável pelos cuidados que o paciente necessita.
O seu papel é fundamental na prevenção de complicações e na detecção de alterações clínicas que necessitem intervenções a nível doméstico, ambulatorial ou hospitalar. Ao deparar-se com a necessidade da execução dos cuidados que foram orientados, o paciente/cuidador experimenta situações de dúvidas que, além do estresse, pode levá-los a executar cuidados inadequados ou insuficientes.
Frente a estas situações vividas pelo paciente e família diante da hospitalização, tratamento, alta e orientações recebidas na saída do hospital, o enfermeiro está diante da possibilidade de um novo campo de atuação onde pode, em ambiente mais propício e menos estressante, sanar dúvidas do paciente/cuidador surgidas no domicilio, orientando e monitorando-os em relação aos cuidados necessários para um efetivo restabelecimento através da consulta de enfermagem.
O COMITÊ DE CONSULTA DE ENFERMAGEM(1979) definiu consulta de enfermagem como "atividade diretamente prestada pela(o) enfermeira(o) ao cliente, através da qual são identificados problemas de saúde doença e prescritas e implementadas medidas de enfermagem que contribuam à promoção, proteção, recuperação ou reabilitação do paciente."
De acordo com a realidade da instituição e com a possibilidade da criação deste modelo assistencial, definiram-se os pacientes a serem assistidos no ARPA através das seguintes características: Presença de sonda, cateter, traqueostomia, dreno ou qualquer dispositivo interno que requeira cuidados de manipulação específicos; presença de ferida ou incisão cirúrgica que necessite curativo de média e grande complexidade na sua realização; patologia crônica que necessite monitoramento doméstico recém diagnosticada ou de difícil controle; necessidade de treinamento vesica1 nos casos de bexiga neurogênica; terapia medicamentosa de média e alta complexidade; necessidade de higienização corporal no leito, mudança de decúbito freqüente, posicionamento e alimentação orientada; outros em que a presença de um cuidador bem treinado seja necessária.
O paciente encaminhado passa então pela consulta de enfermagem, onde os dados levantados e/ou refenciados pelo médico ou enfermeira do HURNP, por ocasião da alta hospitalar, são trabalhados com enfoque para o autocuidado, e/ou instrumentalização do cuidador.
A periodicidade dos retornos é estabelecida com base na avaliação conjunta da enfermeira, do paciente e seu cuidador, garantindo espaço para a resolução das dúvidas por telefone ou ainda, a possibilidade de agendamento antecipado. Os retornos subsequentes visam o monitoramento das orientações através da avaliação de resultados.
Estas são feitas em linguagem simples, através da prática de cuidados, esclarecimento de dúvidas, adaptando cuidados de acordo com a evolução clínica às condições do paciente, estimulando a independência do cuidado/ família/ paciente.
Para que ocorra a alta do paciente do ARPA, os requisitos considerados pelo enfermeiro são: os cuidados prestados ao paciente estão resultando na melhoria de suas condições de saúde; o cuidador sente-se seguro e informado sobre sinais e sintomas das complicações possíveis dentro do quadro clínico instalado; o cuidador sabe em quais circunstâncias o paciente deve ser levado a um pronto socorro ou a um posto de saúde; o paciente foi encaminhado para ambulatórios de enfermagem específicos, tais como, estomaterapia-ostomias e feridas agudas e crônicas, troca de sonda e outros.
Com a implantação deste programa constatou-se que as orientações dadas ao paciente/ família/ cuidador, na ocasião da alta, foram gerais, na maioria das vezes, ou seja, abordando questões sobre dieta, higiene, curativo, mobilização ativa ou passiva, entre outras.
Houve ainda orientações específicas de acordo com a patologia, tais como: exercícios respiratórios, cuidados com sondas, drenos, cateteres, estomas, automonitorização da glicemia e outras-.
Percebeu-se durante a consulta de enfermagem, contudo, que apesar das orientações de alta terem sido adequadas em relação a patologia de base, e de forma individualizada, os pacientes e seus cuidadores não conseguiram assimilar integralmente. Isto foi percebido pelas dúvidas relatadas ou pela forma de execução do cuidado.
Sabe-se que o paciente/família no momento da alta hospitalar, estando ansioso pela sua saída e ao mesmo tempo preocupado com a continuidade do tratamento em casa, tem sua capacidade de assimilação prejudicada tanto quanto a avaliação da compreensão sobre as orientações recebidas.
Neste sentido, SILVA (1996, p.26) salienta que: "tanto o emissor quanto o receptor possuem uma linguagem própria, emoção no momento da veiculação da mensagem e um estado físico que interfere no processo de decodificação. Quando estamos cansados ou com alguma dor, o nível de atenção que damos ao que o outro diz é menor, porque não conseguimos prestar atenção em algo externo a nossa pessoa". Embora se tenha até o momento um número restrito de pacientes assistidos, verificaram-se vários benefícios para o paciente e sua família na melhoria de suas condições físicas e emocionais no período entre a alta hospitalar e a primeira consulta médica.
A percepção desta realidade foi verbalizada por pacientes, cuidadores, enfermeiras e médicos. Em alguns casos percebeu-se que os pacientes /cuidadores relatavam dúvidas sobre orientações recebidas no momento da alta e indagações sobre como resolver situações surgidas no domicílio. Após receberem a informação e o apoio que precisavam no período de adaptação, percebemos que o pensamento de OREM apud TOMEY & ALLIGOOD (1998) se reafirma na prática, pois esta refere que o autocuidado deve ser continuamente aprendido, realizado e avaliado, conforme as necessidades e de acordo aspectos específicos da doença ou fatores ambientais.
A enfermagem, no campo de atuação ambulatorial, tem oportunidade de integrar--se e manter um elo de ligação com o sistema hospitalar.
Oportuniza a efetivação de um sistema de referência, e contra referência, além de uma integração maior e efetiva com as equipes médica, de enfermagem ou outros profissionais que necessitem intervir na assistência ao paciente, por solicitação do enfermeiro.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

BRUNNER, L. S. & SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

COMITÊ DE CONSULTA DE ENFERMAGEM. Rev. Bras. Enf., Brasília, v. 32, n.4, p.407-8, out./dez. 1979.

GEORGE, J. B. Teorias de Enfermagem - fundamentos para a prática profissional. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

MOREIRA, M. A. Modelos de assistência domiciliar nos setores público e privado. In: SIMPÓSIO BRASILEIRO SOBRE MODELOS DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR, 1, São Paulo, 1998. Mesa Redonda.

PARRA, M. T. A implantação do ambulatório de retorno precoce de alta(ARPA) do ambulatório do hospital de clínicas. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 51, Florianópolis, 1999. Anais... Florianópolis, 1999. p.112.

SILVA, M. J. P. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. 2.ed. São Paulo: Gente, 1996. TOMEY, A. M. & ALLIGOOD, M. R. Nursing Theorists and Their Work. 4. ed. Missouri, Mosby, St. Louis, 1998.

VANZIN, A. S. & NERY, M. E. S. Consulta de Enfermagem: uma necessidade social? Porto Alegre: RM & L, 1996.