MUDAR MODELOS DE GESTÃO PARA MUDAR O HOSPITAL: cadeia de apostas e engenharia de consensos.

        

          Luiz Carlos de Oliveira Cecilio[1]

 

 

Introdução

 

O autor tem tido a oportunidade de publicar uma série de trabalhos que abordam o tema da condução de processos de mudanças  em hospitais, com ênfase na adoção de modelos alternativos de gestão (Cecilio 1994, 1997a, 1997b, 1999a, 1999b). O presente artigo é um esforço de acrescentar, às reflexões anteriores, questões que enfatizam mais o cotidiano do hospital, em particular algumas das  características muito singulares dos seus processos de trabalho e  as relações de poder que se estabelecem no interior das equipes e como estas coisas têm que ser consideradas nos processos de gestão da mudança. Centralmente, vou adotar como eixo de reflexão a idéia de que quando uma direção anuncia o desejo e a disposição de promover mudanças na sua forma de administrar ela está sinalizando para os coletivos do hospital que alguém (ela, a direção) está avaliando que algo (a qualidade do atendimento? A satisfação do usuário? A eficiência?) não está bem e, que, de alguma forma, ela (a direção) vai ter que construir algum grau de consenso em torno da necessidade de mudança.  Pode parecer evidente esta afirmação, mas  qualquer  postura logocêntrica, não dialógica -de considerar um projeto de mudança (da direção) como evidentemente necessário e legítimo, sem considerar O OUTRO-  poderá resultar  no seu fracasso.     

            Sem desconsiderar a necessidade de reorganizações  “estruturais” no “sistema de direção” e organograma,   discuto a propriedade e a  necessidade de se desenvolverem estratégias muito específicas direcionadas a criar -de forma  prévia À QUALQUER mudança dos modelos de gestão-  um consenso mínimo em torno do projeto  de mudança pretendido para o  HOSPITAL. Tais estratégias deverão ter em conta, sempre,  os aspectos singulares da vida do hospital que apresento na forma de “pares de opostos” no ponto seguinte,  sob o risco das mudanças mais formais de sistemas de direção perderem muito do seu potencial de mudança. Considero, ainda,   que  embora   as reflexões aqui apresentadas tenham como referência experiências desenvolvidas no setor público, elas também  abordam problemas existentes, em boa medida, nos  hospitais privados. Esta semelhança entre hospital público e privado é destacada para reforçar a idéia - correndo o risco de pleonasmo - da força conservadora dos “instituídos” nos hospitais, em função de relações de poder tão ciosas da “manutenção”, da “não mudança” e que só podem ser entendidas, em toda a sua expressão, “aquém do hospital”, como nos alerta  Foucault. 

 

Alguns dos “pares de opostos” presentes na vida do hospital e que deverão ser considerados e trabalhados na “gestão da mudança”.

Optei para elaborar, de forma bem sintética, uma lista do que estou denominando de “pares de opostos”, uma espécie de antinomias imanentes à vida do hospital e que vão caracterizar uma espécie de “pano de fundo” em qualquer projeto mudancista. . Vale destacar que o conceito de “pares de opostos” tenta dar conta da idéia de que estes “opostos” não se anulam, pelo contrário, configuram situações mais do tipo “isso e aquilo” do que “isso ou aquilo”. Quero destacar, então, que os gerentes, nos seus espaços reais de governabilidade, têm necessariamente que buscar soluções, encontrar saídas, que contemplem tanto um como outro “oposto”, o que exige muita criatividade e aponta o desafio de pensar tanto novos arranjos institucionais como estratégias bem criativas e direcionadas  dar conta, da melhor maneira possível, das mais variadas situações.  

 

1.      Modelo hospitalocêntrico versus “sistema de saúde” organizado em uma “pirâmide” de serviços de complexidade crescente. O hospital, de fato, tem funcionado como o centro do “sistema de saúde”, algo como um “buraco negro” que atrai uma grande demanda “distorcida”, que acaba sobrecarregando todos os seus serviços. Esta forma de atender contradiz todo o discurso racionalizador que pensa o “sistema” como uma pirâmide de serviços hierarquizados, com fluxos racionais de pessoas por níveis crescentes de complexidade conforme suas necessidades, na qual caberia um papel bem definido para o hospital Cecilio (1997c). Na prática, esta racionalidade não ocorre e resulta na sobrecarga de serviço para o hospital, resultando em uma grande irracionalidade da organização da atenção. Embora esta sobrecarga de demanda seja mais evidente e tensionadora nos serviços de urgência/emergência, ela também é sentida nos ambulatórios e mesmo nas enfermarias. Sem entrar nos meandros desta discussão, o que  quero destacar é que a gerência do hospital deve, necessariamente, ter a capacidade de se articular “para fora”, pensar a dobra dentro/fora do hospital não como uma fatalidade contra a qual não se pode contrapor alternativas,  mas como algo que pode ser construído e negociado com outras instâncias do “sistema” de saúde. Dito de outra forma, este “par de oposto” coloca o desafio para o gerente de lidar, por um lado,  com a maior competência possível,  com o fato inegável da força de atração do hospital e com tudo o  que isto significa (o olhar para dentro) e, ao mesmo tempo, contribuir para a construção de novos fluxos e circuitos entre os serviços de saúde, de forma que se possa construir uma rede de serviços  organizada para atender, de forma mais efetiva, as necessidades de atenção das pessoas. (Rovere, 1998).

2.      Autonomia do médico versus a necessidade de coordenação da direção do hospital. Conviver com  a autonomia imanente à prática médica, tanto nos seus aspectos “positivos” como “negativos” (resistência à padronizações, normas e rotinas de serviço; desconsideração pelos ritmos e necessidades dos outros membros da equipe, só para dar alguns exemplos) -verdadeiros  problemas quando olhados do lugar da gerência- e, ao mesmo tempo  responsabilizar-se ( e ser cobrado) por  uma racionalidade finalística, eficientista, de atuação coordenada de uma complexa equipe comprometida com o cumprimento de  determinada missão assistencial.  

3.      Monopólio médico do diagnóstico e terapêutica versus fragmentação crescente dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Uma delicada função gerencial no hospital contemporâneo seria  estar atento e propiciar a competente “síntese” do ato diagnóstico e da indicação terapêutica,  monopólios legal e formalmente  mantidos pelos médicos ou melhor,  por “um” médico responsável  e, ao mesmo  tempo, não “perder o controle”  do cada vez mais inevitável  movimento “analítico”, centrífugo, atomizado topograficamente,  dos inúmeros procedimentos diagnósticos e terapêuticos que, afinal, garantem a integralidade da atenção ao paciente.    

4.      Qualidade como excelência profissional individual versus avaliação institucional formal da assistência prestada. O gerente do hospital contemporâneo deverá ter em conta a importância da qualidade técnica e conduta ética dos inúmeros profissionais que contribuem para o cuidado, inclusive estando atento e desenvolvendo estratégias para aprimorar estes atributos e, ao mesmo tempo,  conseguir viabilizar dispositivos  com sensibilidade, viabilidade operacional,  potência e, sobretudo, legitimidade institucional para realizar uma avaliação da qualidade final da assistência, resultante de complexas cadeias de cuidados e saberes que se entrecruzam.

5.      Medicina tecnológica centrada em procedimentos versus atenção centrada no paciente. Garantir,  a cada paciente, o consumo de todos os procedimentos necessários à qualificação da assistência, na quantidade e no tempo necessários, fruto de uma complexa articulação de múltiplos saberes e “lugares” institucionais e, ao mesmo tempo, trabalhar para que a equipe não perca  a dimensão total da pessoa real atendida, com suas necessidades, seus  medos e  carências, sua subjetividade, enfim.    

6.      Trabalho multiprofissional e em equipe versus hierarquia de poder intra e intercorporações profissionais. Lidar com a incontornável divisão do processo de trabalho no hospital, com as  assimétricas “cotas” de poder associadas aos distintos saberes e aos vários lugares institucionais, com sua  dura lógica instrumental e estratégica  e, ao mesmo tempo,  propiciar espaços de agir comunicativo fundamentais para a construção de uma equipe mais solidária, com  relações mais horizontalizadas e solidárias para enfrentar o áspero cotidiano do hospital.

7.      Ênfase nas atividades de assistência versus ênfase nas atividades de docência e pesquisa. (hospitais universitários). O tripé assistência/docência/pesquisa que, em princípio seriam “naturalmente” complementares, na prática, são fonte de muitos conflitos e problemas  para quem ocupa a função gerencial em hospitais que desenvolvem atividades de ensino. Trata-se, então, de organizar a assistência e, ao mesmo tempo, o ensino e a pesquisa de forma a articular e contemplar interesses e lógicas muitas vezes conflitantes  dos  múltiplos atores que convivem nos espaços do hospital (universitário), com seus peculiares e distintos graus de adesão a normas, rotinas  e protocolos que se traduzem em rítmos, prazos, formas de acesso e fluxos de pacientes, que tensionam, enormemente, o cotidiano das unidades assistenciais.  

8.      Ênfase na eficiência versus  ênfase na eficácia/efetividade. Atender,  da  forma mais completa e generosa possível a “elástica” demanda dos trabalhadores por insumos que estes consideram sempre essenciais (e inegociáveis) para sua boa prática profissional   e, ao mesmo tempo, lidar com a “inelástica” oferta de recursos definidos, afinal, pela “direção superior”, em outro espaço de governabilidade  ao qual ele tem pouco acesso.  

9.      Organização formal versus organização informal. Ter em conta o organograma formal, o instituído, o declarado como “legítimo”, as linhas de autoridade que podem ser acionadas quando conveniente tanto pela  direção superior quanto  pelos inúmeros trabalhadores que acionam direitos estatutariamente definidos quando lhes  é de interesse e, ao mesmo tempo,  perceber, identificar, mobilizar, as reais relações de poder, as “áreas de bastidores”, tentando construir “espaços públicos de transparência” como nos fala Hannah Arendt, arenas de explicitação de diferenças, de “civilização” da relações e de definição das regras do jogo da equipe.

 

Experimentando novos modelos de gestão que dêem conta da complexidade da vida do hospital.

Não é preciso muito esforço para nos darmos conta de como a forma de administração tradicional do hospital acaba sendo muito pouco efetiva não só para enfrentar, mas até para problematizar estas questões. Destaco algumas características deste formato de administração “tradicional”, por demais conhecidos e problematizados: 

-Comandos verticais dos vários corpos profissionais.

-Ausência de espaços organizacionais formais para o encontro da equipe.

-Sistema de direção de “baixa responsabilidade”.

-Ausência de mecanismos institucionais de avaliação.

-Bloqueios  de comunicação entre área administrativa e assistencial.

-Excessivo formalismo nas comunicações entre os vários “níveis” do hospital.

-Modelo de “chefia” predomina sobre concepção de “gerência”.

-Autoritarismo nas relações entre os níveis hierárquicos da organização.

-Autoritarismo e impessoalidade no trato como os  pacientes e seus familiares.

-Isolamento da direção superior.

-Dificuldade de comunicação dentro do  hospital.

Diante do diagnóstico da inadequação dos modelos “tradicionais” para enfrentar estes desafios  é que se vem trabalhando, há alguns anos, propostas alternativas de modelos de gestão bem descritos em trabalhos anteriores de Campos (1992),  Cecilio (1994) e Rollo (1999). O que se tenta deixar mais claro, na seqüência,  é o quanto  estas mudanças são portadoras, de forma mais ou menos explícita, de “apostas”, no sentido empregado por Matus (1993). As mudanças nos modelos de gestão seriam apostas na medida em que seriam “jogadas” feitas por um determinado ator (a direção do hospital), muito mobilizadoras de recursos, referenciadas a um determinado projeto político específico (o da direção e apenas dela, pelo menos inicialmente) num complexo jogo de final aberto, ou seja, sem resultado final totalmente previsível. Na visão matusiana, o  jogo é de final aberto, entre outras coisas,  porque os “outros” jogadores também jogam (e como jogam no hospital...) e o autor/ator do plano nunca tem controle total de todos os recursos necessários para a mudança pretendida. De qualquer forma, avaliar o grau de  concretização das apostas contidas nas “jogadas” poderia ser uma boa medida do sucesso das mudanças pretendidas.    

 

Algumas das apostas contidas na nova forma de se pensar a gestão do hospital e os dispositivos pensados para a sua realização.

 

                         Aposta

            Dispositivo

1- É possível adotar os espaços reais de trabalho das equipes como o  centro de toda a lógica da gestão

-Criação das unidades de produção.(UP)

-Adoção de organograma horizontalizado, com fim das direções verticais por corporações..

2- É possível a gestão unificada das unidades de produção.

-Gerente único da unidade.

- Colegiado de unidade.

3- É possível um trabalho em equipe, capaz de planejar, organizar  e avaliar todo o processo de trabalho nas UP de forma a quebrar as rígidas relações de hierarquia existentes intra e inter corporações profissionais.

-Gerente da unidade.

-Plano de ação da unidade.

-Indicadores da unidade.

-Colegiado da unidade

4- É possível e necessário avaliar a qualidade da assistência prestada pela equipe e por cada uma das categorias profissionais.

 

-Protocolos.

-Projeto terapêutico individualizado e multiprofissional.

-Indicadores da unidade.

-Comissões (revisão de óbitos, de prontuários, de ética, etc).

5- É possível combinar a autonomia das unidades funcionais com a coordenação centralizada do hospital.

-Colegiado de gerência.

-“Contratos de gestão” entre a UP e a direção.

-Indicadores de avaliação.

6- É possível organizar todo o processo de trabalho centrado no usuário e avaliar, de forma permanente, sua satisfação.

-Projeto terapêutico individual.

-Planilha de avaliação da satisfação do usuário.

-Discussão de casos clínicos.

7- É possível a resolução mais rápida e desburocratizada dos problemas cotidianos do hospital através da agilização da comunicação interna. 

-Gerentes das unidades de Produção.

-Ênfase na comunicação lateral.

-Autonomia dos gerentes.

 

Algumas outras  apostas implícitas no modelos alternativos  de gestão pensado para os hospitais:

8- É possível conseguir a adesão dos trabalhadores para um projeto de mudança do hospital,  em particular dos médicos.

9- É possível romper o “espírito de corpo” existente no hospital.

10- É possível “construir” o novo gerente necessário para a condução das mudanças (preparado, bem remunerado, legítimo e com disponibilidade de tempo para a função gerencial).

11- É possível uma efetiva descentralização do poder administrativo-financeiro no sentido topo-base.

12- É possível um maior controle social sobre o hospital.

13- É possível, em algum grau, conseguir reverter a atual lógica hospitalocêntrica.

14- É possível uma certa continuidade político-administrativa que dê suporte (no correr do tempo) às mudanças pretendidas.

15- É possível uma certa autonomia financeira para o desenvolvimento de uma política de pessoal própria do hospital.  

 

As coisas apresentadas assim nos conduzem a outras  reflexões. A primeira delas, é sobre o quanto temos “apostado alto” ao experimentarmos determinadas mudanças nos modelos de gestão dos hospitais. E mais, olhando retrospectivamente os trabalhos que falam destas mudanças, em particular os de responsabilidade do autor do presente texto de opinião, acho correto me indagar sobre o grau de clareza que tínhamos da audácia e do significado das apostas contidas nos diversos arranjos institucionais pensados e efetivamente implementados em mais de uma experiência. 

Outra reflexão, e que já havíamos apresentado no início do artigo, é  que  a  concretização ou o sucesso destas “apostas” deveriam ser vistos como um momento intermediário para o alcance do resultado último: um novo hospital radicalmente comprometido com a defesa da vida. Ou seja, estamos falando de uma cadeia de apostas, algo como se implementarmos tal dispositivo deve acontecer tal coisa, que, por sua vez, deve resultar em nova mudança. Como conseqüência, é possível dizer que trabalhávamos com uma dupla aposta, nem sempre explícita: a de que os dispositivos testados resultariam em determinadas mudanças e que estas mudanças, sempre intermediárias, “produtos intermediários”, nos conduziriam, afinal, aos substantivos resultados esperados. Reitero, pela importância que tem para a construção deste texto, uma idéia  apresentada na introdução: acima de tudo, é preciso ter claro que quando a direção superior de um hospital sinaliza para os coletivos de trabalhadores que “ela quer mudar”, que “ela quer um novo modelo de gestão”, há nisto, na simples enunciação deste “projeto”, um conjunto de pressupostos que deverão ser necessariamente trabalhado de alguma forma diante destes coletivos. Primeiro, que alguém (a direção superior) está avaliando que algo não está bem no hospital (a qualidade da assistência, a baixa eficiência ou que outro aspecto?). Segundo, que  estes aspectos,  que  para a direção não estão bem,  de alguma forma podem ser medidos, demonstrados, quantificados, demonstrados para mais pessoas. Como conseqüência, seria possível compartilhar deste diagnóstico ou desta avaliação de  que algo não vai bem com outros atores e, o que é mais importante, conseguir a adesão dos mesmos para  as mudanças pretendidas. Isto pode parecer óbvio, mas se não for encarado com clareza, qualquer proposta de mudança “da direção” ou fica sem sentido ou  poderá ser vista como uma tentativa de aumentar o controle ou qualquer outro interesse não muito claro dos “de cima”.

O que tento sistematizar,  na seqüência, é uma reflexão sobre o que tem acontecido quando fazemos estas apostas e que ensinamentos preliminares podem ser extraídos  deste complexo e desafiante jogo do qual não nos temos furtado de participar.

 

Avaliando o quanto se tem concretizado, efetivamente, as promessas ou apostas contidas nas mudanças do modelo de gestão dos hospitais.

Explicito  algumas referências que balizam as opiniões que apresento para a apreciação do leitor na seqüência. A primeira delas, e que imputo a mais decisiva, advém da minha experiência como consultor atento de inúmeras experiências concretas de mudanças de modelos de gestão em hospitais públicos, nas quais vivenciei modestos  avanços e sucessos  e, creio, intrigantes e desconfortáveis insucessos, algo do tipo “as coisas não se passaram  bem como nós pensávamos  que deveriam se passar”. Estas últimas situações, apesar do desconforto, foram as  que me têm permitido aprender algumas coisas.

Outra referência de peso para mim foi uma investigação financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa, conduzida pela equipe do Laboratório de Planejamento e Administração (LAPA) do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp,  conduzida no correr de 1998 e da qual participei como investigador. Apesar de ter sido uma investigação interrompida por corte de financiamento, me propiciou um olhar mais crítico e sistematizado sobre uma das experiências de mudança de modelo de gestão que eu já acompanhava há alguns anos. Por fim, tomo como referência para estas reflexões, meu contato com dezenas de dirigentes e gerentes hospitalares, do setor público e privado, nos cursos que tenho atuado como docente. As perguntas, questionamentos, indagações dos alunos sempre me estimularam a encarar de forma mais conseqüente e crítica aquilo que eu ás vezes, e de forma inadvertida, apresentava como “solução” para problemas que consensualmente, professor e alunos, identificávamos. Feitos  estes esclarecimentos, apresento algumas observações, organizadas  em blocos, para facilitar uma sistematização preliminar das opiniões do autor.   

1-“Que coisas têm se passado de forma muito parecida com que achávamos que deviam passar” ou alguma apostas bem sucedidas.

Tem sido possível, em boa medida, considerar os espaços reais de trabalho da equipe, nas unidades de produção, como o eixo de toda a lógica da gestão, mesmo existindo problemas com uma gestão unificada,  como se verá; tem sido possível combinar uma boa autonomia (tecno-funcional)  das unidades de produção  do hospital, com a necessária coordenação mais centralizada (aposta 5) e tem sido possível a resolução mais rápida dos problemas cotidianos através da comunicação lateral entre as várias unidades (aposta 7).  Estes são dois bons resultados claramente imputáveis a um redesenho estrutural centrado na  criação de unidades de produção como centro de atenção do processo de gestão,  ao mesmo tempo que tanto “desmonta” as coordenações verticais por corporações como cria uma  direção superior colegiada (colegiado de gerência)  com capacidade para enxergar o hospital como um todo.

2-“Que coisas têm se passado de forma muito diferente que achávamos que deviam passar” ou certas apostas que não têm dado mesmo certo.

Não tem sido possível fazer um trabalho verdadeiramente de equipe de forma a planejar, organizar e avaliar todo o trabalho nas unidades de produção, tentando quebrar ou, pelo menos, reduzir as relações de hierarquia existente entre as várias corporações (aposta 3); não tem sido possível conseguir uma efetiva adesão dos médicos e mesmo de boa parte dos outros trabalhadores para as mudanças propostas ( aposta 8); não temos conseguido romper o “espírito de corpo” existente no hospital, na medida em que os trabalhadores continuam mais referenciados às suas corporações do que às equipes, em particular os médicos (aposta 9);  não tem sido possível uma efetiva descentralização do poder administrativo-financeiro, no sentido topo-base (aposta 11); praticamente não existe nenhum controle social sobre o hospital que segue sendo uma “caixa  preta” de difícil compreensão para os usuários (aposta 12); não  tem sido possível romper a atual lógica hospitalocêntrica, em particular o necessário redesenho de circuitos entre serviços ambulatoriais, em particular entre a rede básica e o hospital. Pequenas mudanças de desconcentração do atendimento no hospital, tipo programas de atenção ou internação domiciliar são iniciativas hospitalares que acabam confirmando o peso do hospital. (aposta 13).

 

3-“Que coisas não se passaram (exatamente) como achávamos que deviam passar” ou as apostas que não têm dado (totalmente) certo.

Os parênteses que uso neste grupo, têm uma finalidade muito precisa de fazer uma relativização das observações, ao tentar demarcar um área intermediária entre o “sucesso” e o “insucesso” das apostas. Alertar para a idéia de processo. De coisa que está sendo tentada. Não é a toa que é o bloco mais numeroso. Uma espécie de coluna do meio, o lugar das coisas que de alguma forma têm dado certo, mas apenas “pela metade”.

Apesar da gestão das unidades assistenciais ser formalmente unificada em torno de um “gerente”, que pode ser médico ou enfermeiro, pouco se consegue em termos de coordenação e integração efetiva do trabalho médico à equipe, que continua “correndo por fora”. Há uma coordenação do corpo de enfermagem que acaba sendo muito tradicional, de recorte taylorista e fayolista (vertical, controlista e com uma evidente separação entre atividades de planejamento e execução) (apostas  2 e 10); apesar da operacionalização de uma “planilha de avaliação” com indicadores gerais do hospital, inclusive que orienta o pagamento de gratificação por desempenho, há muitos aspectos da qualidade da assistência que ficam na “penumbra” da avaliação, em particular porque muitos dos dispositivos de avaliação da qualidade, tais como as comissões de revisão de óbito, de prontuário, são de difícil operacionalização, em função, entre outras coisas, da resistência dos médicos em prestigiarem e participarem destas comissões, pressionados, aparentemente, por um forte “espírito de corpo” e um evidente zelo pela autonomia da prática médica. Há uma grande resistência de se trabalhar com protocolos terapêuticos individuais e multiprofissionais que facilitassem, entre outras coisas,  o processo da avaliação final do cuidado    (aposta 4); apesar do esforço de se realizar a avaliação regular e sistemática da avaliação da satisfação dos usuários, os resultados obtidos do questionários aparecem  “regularmente favoráveis”, como se não conseguissem captar aspectos mais sutis da efetiva satisfação (ou não) das pessoas. Talvez em função disso, os resultados destas avaliações retro-alimentem pouco a reorganização e o aprimoramento da assistência nas várias unidades (aposta  3); tem sido possível uma certa autonomia dos hospitais para a construção de um fundo que é utilizado para o pagamento de gratificação de desempenho, mas os recursos são insuficientes para significar um plus  impactante para o pessoal de nível universitário (aposta 15).

 

Como conclusão deste item, não é demais ressaltar que as observações que faço sobre o grau  de (in)sucesso das apostas, embora não respaldado em rigorosa investigação  baseada em múltiplas observações sistematizadas, me parecem ter bastante força para configurar um certo mapa  de problemas  nas propostas de mudança gerencial do hospital, configurando algumas  “áreas de condensação” de dificuldades que, pela regularidade, precisam ser melhor “explicadas”, compreendidas, para orientar novas estratégias de intervenção, afinal, o tema central destas reflexões.

Um esforço inicial de  sistematização e explicação das dificuldades nos processos de mudança do hospital:  tentando agrupar as apostas malsucedidas e reconhecer as suas causas.

a)      Um primeiro bloco de dificuldades ou insucesso das apostas está muito nitidamente relacionado à forma como ocorre a adesão dos vários trabalhadores, mas muito em particular dos médico, às mudanças propostas. Em relações a estes profissionais, o que é mais evidente é que eles seguem “atuando como antes”, aparentemente indiferentes às mudanças propostas. Não participam dos colegiados das unidades, não reconhecem a autoridade do gerente, em particular o seu papel de coordenador da equipe, resistem a todos investimentos normatizadores de suas práticas (rotinas, padronizações, protocolos), se recusam a participar das várias  comissões que dependem deles para  o seu bom funcionamento e, aparentemente, pouco se tocam com o pagamento da gratificação por desempenho até porque, de fato, o impacto dos valores pagos sobre os seus salários é pequeno. Considerando a centralidade que o médico tem na vida do hospital, não é preciso muito esforço para se compreender as conseqüências da sua não adesão ao projeto mudancista. Algo como se o núcleo do poder e da vida cotidiana seguisse imutável. O corpo de enfermagem, por sua vez, comporta-se de forma muito conservadora também, em particular ao manter, ciosamente, suas linhas de mando, seus rituais, seus degraus de autoridade. Em particular, cabe ressaltar que a coordenação do corpo de enfermagem se mantém totalmente à parte, uma coordenação muito própria, da categoria, “um negócio de enfermeiras”.  Estas coisas vistas em toda a sua dimensão nos imporiam uma pergunta crucial: analisando  o processo de trabalho e de gestão que ocorre, de fato,  em uma unidade assistencial, mesmo reconhecendo  algumas apostas bem sucedidas de mudança na “estrutura” gerencial,  qual a verdadeira inserção do médico no cuidado ao paciente? Ele é “membro” ou “cliente” da equipe?  Esta pergunta me ocorreu com toda a agudeza em discussões  com gerentes de unidades assistenciais,  em mais de uma situação, para quem a idéia de “equipe” causava um profundo estranhamento,  na medida em que, em suas referências,  as enfermeiras e demais profissionais, na verdade funcionariam como “fornecedores” de insumos para o trabalho do “cliente” médico! O trabalho médico, mantido em sua intocabilidade e centralidade, depende para o seu sucesso, de “insumos” de toda a ordem (cuidados com o paciente no leito, resultados de exames, refeições, informações para  a família, etc), que, se bem olhados, são “fornecidos” pelos outros trabalhadores do hospital, muito especialmente pelo pessoal de enfermagem. Ora, a idéia de equipe implica, necessariamente, em outro arranjo tecnológico do processo de atenção,  em novas relações éticas entre os trabalhadores, no compartilhamento de  responsabilidades e de reconhecimento de alteridades, que significam um deslocamento substantivo do que nós denominamos, hoje, de  “equipes”. O que talvez tenhamos subestimado, e tenha que ser considerado nesta reflexão, é que o nascimento da “nova” equipe significa, antes de mais nada, uma significativa distribuição de poder e o  questionamento de relações de dominação, hoje “naturalizadas” e ideologicamente justificadas por uma hierarquização dos  distintos saberes portados pelos distintos trabalhadores. O hospital é, então, um lugar de “confirmação” de poderes que se definem aquém do hospital, como já fiz referência, antes, à idéia foucaultiana do poder/saber. Ou, como dizem os institucionalistas, o hospital é um lugar de “atravessamento”: nele se “reafirmam” as assimetrias de poder, os processos de legitimação da violência aceita como legítima sob a forma da autoridade legal-formal,   que já foi exercitada  nos  aparelhos  formadores e em outras organizações humanas. Tratar, então, da possibilidade da constituição de equipes, tal como contido nas apostas implícitas da mudança pretendida, implica em ter claro que se está entrando em um jogo pesado e que, qualquer “ingenuidade” teórica pode custar, no mínimo, uma “inexplicável” resistência à mudança  pretendida. Não seria exagerado afirmar que os dispositivos pensados para quebrar este universo de relações assimétricas e instrumentais, em particular a “enunciação” do conceito de uma “equipe” da qual faria parte o médico, o funcionamento de colegiados de unidades (onde todos se reúnem para discutir tudo), a elaboração de protocolos terapêuticos individualizados e multiprofissionais, os prontuários unificados, apesar muito coerentes com uma proposta radicalmente democratizadora da vida institucional e com um determinado projeto mudancista, têm resultado em pouca mudança efetiva. Do ponto de vista da reflexão que faço aqui, me interessa, sobretudo, recolocar os termos da “aposta”, pensar novas estratégias de intervenção que, sem abrir mão do ideário de construir espaços de poder no sentido harendtianno de que seria possível construir “espaços de  transparência”, onde homens e mulheres exercitam o poder de (e não o poder sobre ou um “negócio da dominação e violência”), recoloque novas questões, em particular a avaliação mais cuidadosa da nada simples trama da inserção dos médicos na vida institucional.

 

b)      Um segundo bloco de dificuldades diz respeito ao tema da avaliação da qualidade final da assistência prestada pelo grande peso que tem no novo modelo. Na verdade, a dificuldade central é a de se “objetivar”, tornar públicos,  explicitados, os aspectos que estão sendo avaliados na assistência. Como destaquei mais de uma vez antes, o mote principal para um projeto de mudança reside exatamente neste ponto: o reconhecimento de que alguma coisa não vai bem na qualidade da assistência.. A proposta, aqui,  é fazer um deslocamento da idéia –hoje hegemônica- de se pensar  a qualidade como sendo conseqüência de habilidades pessoais do profissional e sua postura ética,  para a outra que afirma que é possível haver uma política institucional de avaliação. Muitas das dificuldades, e mesmo fracasso,  dos “contratos de gestão”, considerados centrais nos modelos de gestão mais “gerencialistas”, podem ser imputadas à esta questão. E, não é  este um “problema técnico”, de dificuldade de informações –embora também o seja-, mas muito mais, de novo, um dispositivo  que mexe com lógicas de poder, de instituídos que têm na não-transparência uma estratégia de manutenção. Creio que estamos transitando aqui no campo de debate muito rico que existe em torno do quanto é difícil e problemático trabalhar com a idéia de “objetivos organizacionais”, pelo risco desta formulação também ser uma simplificação, uma reificação, ao não levar em conta a multiplicidade de “objetivos operacionais”, cotidianos, conflitivos, portados pelos múltiplos atores institucionais (Perrow, 1978).

 

No levantamento preliminar que fiz do sucesso/insucesso das apostas, outros temas foram lembrados, em particular as dificuldade de superação do modelo hospitalocêntrico, de se garantir o efetivo controle dos usuários sobre os serviços, bem como o difícil movimento de desconcentração efetiva de recursos para as unidades visando sua autonomia. Todos são temas muito pertinentes e exigentes de novas explicações e novas estratégias de intervenção. Para conseguir delimitar um pouco mais o debate que desejo fazer neste artigo, vou, intencionalmente, concentrar a discussão sobre estratégias de intervenção necessárias para enfrentar os dois  primeiros blocos de dificuldades que relacionei acima, tratando dos outros temas em futuros trabalhos.  Tenho a opinião de que o denominador comum destes dois blocos é o tema do poder,  a relação entre os homens, os distintos projetos em disputa no hospital, os distintos graus de motivação e adesão dos vários atores institucionais aos projetos de  mudança e, por isto mesmo, nos coloca no campo da discussão das estratégias de negociação, de convencimento, de busca de adesão como pré-requisitos centrais para o projeto de construção de um novo hospital.   

 

Estratégias importantes ou cuidados que não podemos deixar de ter ao pretendermos construir o “novo” hospital a partir de uma “revolução gerencial”.

 

Que o leitor  entenda as indicações que faço na seqüência menos como receita (até porque não há “receitas” para trabalhar o hospital...), mas como um esforço de montar uma pauta de preocupações e cuidados que estou convencido devemos trabalhar quando iniciamos qualquer processo de mudança nos conservadores modelos de gestão dos hospitais.

a)      É necessário profissionalizar, em tempo integral, um grupo apoiador, acompanhador e avaliador da implantação dos vários dispositivos que serão pensados, testados, implementados, algo como um “grupo de desenvolvimento institucional” que já apontei em outros trabalhos ou uma “assessoria em planejamento do hospital” ou  algo como um “comitê central” de qualidade dos  programas de gestão da qualidade das empresas.  Estou convencido que será muito difícil experimentar mudanças sem um grupo deste tipo, sem outras atribuições dentro da estrutura, composto por gente boa, aderida, de confiança da direção. Um “luxo institucional” alguém diria, tendo em vista a carência de pessoal com a qual lidamos. Um “luxo” necessário.

b)      Desencadear um amplo e vigoroso movimento de avaliação do hospital, conduzido como política da direção central, como “política institucional”, anterior mesmo  a qualquer discussão mais sistematizada sobre mudança de “estrutura” ou de modelos de gestão. O “grupo de desenvolvimento institucional” jogará um papel fundamental neste movimento, cujo eixo é responder à(s) pergunta(s)  inauguradora(s): AFINAL, COMO TEM FUNCIONADO ESTE HOSPITAL? QUAL A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA  QUE ESTAMOS PRESTANDO? COMO OS USUÁRIOS VÊEM O HOSPITAL? COMO OS TRABALHADORES SE SENTEM TRABALHANDO NESTE HOSPITAL?  Este grande movimento de avaliação, que aposta na criação de uma nova cultura organizacional de compromisso e responsabilidade, mas centralmente visa propiciar um grande debate em torno do NOVO HOSPITAL QUE QUEREMOS, a razão de ser das mudanças no modelo de gestão pretendidas,  deverá dar conta de pelo menos dois componentes principais: a)avaliar a qualidade da assistência  prestada aos usuários “externos”, os clientes do hospital, a sua razão final de existir; b)avaliar como tem sido a qualidade do apoio prestado prestado pelas áreas intermediárias, de apoio técnico e administrativo, para os clientes “internos”, quais sejam, as equipes assistenciais do hospital.

Para dar conta da avaliação da qualidade final prestada pelo hospital, a interlocução central será com os profissionais da área assistencial. Considerando a dificuldade, já bem problematizada, de se reconhecer algo como “equipe”, com tradição de planejamento e avaliação conjunta de suas atividades, o diálogo, nesta etapa será com as categorias profissionais, com ênfase para os médicos e enfermeiras, sem descuidar de ouvir os demais profissionais que são menos numerosos, mas não menos importantes para a assistência final aos pacientes. Trata-se, então, de numa interlocução direta com estes profissionais,  a partir da estrutura de direção realmente existente, estimular que se responda a um roteiro de questões que teria um formato mais ou menos como o que se apresenta abaixo e sempre referenciado às suas unidades de trabalho.  

-O que fazemos bem e podemos demonstrar, facilmente,  que estamos fazendo bem. Por exemplo, os profissionais da maternidade dirão que estão conseguindo manter uma taxa de partos cesarianos baixa e falar qual é esta taxa.

-O que achamos que estamos fazendo bem, mas não conseguimos demonstrar que estamos fazendo bem. Por exemplo, o pessoal do berçário patológico acha que a assistência prestada aos RNs é boa, mas não manuseia ou sabe demonstrar o quanto ela é boa.

-O que estamos fazendo que não está bem e conseguimos demonstrar, facilmente, que não estamos fazendo bem. Por exemplo, estamos com uma grande fila de espera para cirurgias eletivas e podemos mostrar quanto tempo em média se está esperando.

-O que achamos que estamos fazendo mal e sequer conseguimos mostrar que estamos fazendo mal. Por exemplo, a qualidade do atendimento no serviço de urgência.

Em qualquer uma das situações acima, é bom que se deixe claro para os profissionais  que quando se diz “o que (não) estamos fazendo bem”, significa, muito explicitamente, “o que (não) estamos fazendo bem na atenção direta ao paciente”. Então, a reflexão que está se propondo é sobre o cuidado direto ao paciente, que pode ser problematizado tanto aspectos da estrutura onde ocorre o cuidado (o conforto da sala de espera, o acesso ao hospital, as características da enfermaria, a sinalização do hospital, etc), do processo cuidador (o acolhimento, a criação de vínculo, o cuidado com a família, o respeito pela privacidade, o acesso à informação, a qualidade da alimentação servida, a agilidade no acesso aos procedimentos, etc), como dos resultados finais do cuidado (as taxas de mortalidade, a ocorrência ou não de  infecção hospitalar, taxa de cesárea, reinternações, complicações pós-cirúrgicas, falência de esquemas terapêuticos, porcentagem de acidentes venosos, escaras e todo um riquíssimo universo que os trabalhadores, quando estimulados, sabem bem compor). Creio, também, que os aspectos mais facilmente identificados, pelo menos num primeiro momento,  serão aqueles vinculados à estrutura, até por se confundirem, de alguma forma,  com as condições de trabalho no hospital. 

Aqui já há várias coisas para serem consideradas com as pessoas envolvidas neste “exercício”: b.1) “abre” o complexo mundo do trabalho no hospital e começa a revelar para os trabalhadores o quanto eles operam de maneira cega, “um arriscado vôo sem instrumentos de vôo”; b.2) coloca a discussão se a  interlocução para este diagnóstico será  feita por categoria ou pela “equipe”, de qualquer forma apontando para o fato de que os resultados finais são fruto do trabalho da equipe e não de trabalhadores isolados; b.3) indaga sobre a qualidade da informação disponível; b.4) indaga, antes, se a qualidade é um “negócio de cada profissional” ou é ou pode/deve ser uma política da instituição; b.5) questiona se o atual modelo de gestão facilita este tipo de prática avaliadora; b.6) pode começar a colocar temas do tipo “as coisas não estão bem por responsabilidade da “equipe”, de uma “categoria” ou por falta de controle de recursos que dependem de um nível superior de direção”?  Em suma, trabalhar este “diagnóstico”, que na verdade seria melhor considerado uma “avaliação situacional” dos atores envolvidos, se bem sucedido,  pode cumprir  um duplo papel: estimular uma discussão sobre qualidade da assistência (e as condições de trabalho) no hospital, ao mesmo tempo em que pode começar as criar as bases para um consenso para possíveis mudanças. Ou Não! Aqui também há outras apostas. A primeira, é que é possível conseguir adesão para esta avaliação. A segunda é que é possível fazer uma avaliação com sensibilidade, abrangência e, sobretudo, legitimidade institucional,  o que, por si só toma muito tempo e é muito inovador na tradição de gestão hospitalar. O próprio “objeto” da avaliação, a qualidade da assistência hospitalar, nos parece às vezes tão complexo e  tão matizado, tão “ciência mas ao mesmo tempo  arte”, que nos parece escapar de qualquer capacidade de objetivação! E,  terceiro, que serão detectados problemas “consensualmente” reconhecidos que justifiquem as mudanças pretendidas pela direção!

 

            O outro componente deste “momento de reflexão diagnóstica”, que pode ser simultâneo ao descrito acima, terá seu foco de atenção nas áreas de apoio técnico e administrativo. Entre as primeiras, situo o laboratório, a imagenologia, a nutrição e dietética, a esterilização de materiais, o banco de sangue, etc. Entre as últimas, têm destaque o suprimento, a manutenção,  os serviços gerais, pessoal, etc. O eixo deste momento de avaliação é avaliar, de forma sistemática, como as equipes assistenciais, os  “clientes internos” do hospital, avaliam estas áreas “fornecedoras.  O instrumento para a avaliação principal pode ser um inquérito de opinião, de caráter quanti-qualitativo, através de entrevista semi-estruturada.  Mesmo esta parte da avaliação institucional, apesar de ser aparentemente mais “estruturada”,  é muito mobilizadora de recursos de conhecimento, de poder, mobilizadora de situações conflitivas camufladas, de não-ditos, de emoções, de idiossincrasias pessoais e de grupos. Ou seja, aqui, e de novo, as dificuldades para se fazer esta avaliação não são só de ordem técnica, mas do campo da política, do poder, das relações entre os homens. Na minha experiência pessoal, tenho me surpreendido com as dificuldades de fazer este tipo de avaliação aparentemente tão “simples”: sempre  demora mais tempo que o previsto e quase sempre apresenta “resultados ambígüos”, às vezes de difícil interpretação, algo como se o “coro da vozes” de tantos atores entrevistados não tivesse  a inteligibilidade esperada.   

 

c)      Cumprido este amplo movimento de reconhecimento do hospital, a estratégia agora seria um grande esforço de compartilhamento, debate, problematização, de forma sistematizada, dos resultados encontrados. Esta avaliação do hospital deverá ter cumprido, da melhor forma possível, o papel de revelar um hospital enunciado por coletivos, não mais avaliações meramente individuais, isoladas, fragmentadas. O centro da intervenção, agora, é compartilhar, divulgar, problematizar, completar o diagnóstico sobre o O HOSPITAL QUE TEMOS. A partir desta enunciação, do reconhecimento do “hospital que temos” seria possível avançar a discussão na direção do HOSPITAL QUE QUEREMOS. Aí, nestes vários encontros e debates, sempre formalmente convocados pela direção, nos horários de trabalho, começará a fazer sentido (outra aposta!) um debate sobre como está sendo feita a gestão do hospital, se ela ajuda ou não a entender as dificuldades e problemas detectados e que pontos precisariam ser melhorados, especificamente no sistema de direção, visando a construção do hospital que queremos.     

d)      Com os  médicos, em particular, por tudo que vimos da sua contribuição, enquanto categoria profissional,   para o insucesso das apostas, é necessário conduzir um paciente e cuidadoso processo institucional de discussão (e negociação). Parece-me que a pauta de discussões com os médicos deverá conter, no mínimo,  os seguintes pontos: d.1) o médico é membro ou cliente da equipe? Este ponto, na minha opinião, não pode ser deixado sem resposta. Mesmo que as propostas de mudança de gestão que temos trabalhado tragam a aposta implícita de que é possível (e necessário) que o médico seja parte da equipe, temos que considerar a outra possibilidade: o médico ser o cliente da equipe. Defendo esta posição pelas seguintes razões: este é o modelo que operamos de fato, com muita força no imaginário dos trabalhadores de saúde e, precisa, portanto, ser encarado  de frente como uma possibilidade, desde que devidamente negociado em novas bases; há experiências de qualificação da assistência hospitalar que mantém e até reforça esta tradição, mas sempre recolocando-a em novas bases contratuais como creio possa ser um caminho; d.2) O que é protocolizável na prática medica? É claro que o pressuposto, aqui, é que a criação de protocolos será sempre realizada com a participação intensa da categoria; d.3) Quais serão os mecanismos institucionais de avaliação do trabalho médico?; d.4) Qual a participação dos médicos no processo de gestão das unidades assistenciais? Sua relação com o gerente “unificado” (que pode ser uma enfermeira ou outro profissional, inclusive médico). Sua relação com a “equipe”, tanto se ela incluí-lo ou se ela for sua fornecedora. D.5) Quais serão os mecanismos  de interlocução dos médicos com a direção do hospital?

 

Conclusões

Parece-me que, afinal, nos parágrafos anteriores estive falando, de novo, de apostas, de outras apostas. Nada demais se levarmos em conta a idéia de que o jogo social é sempre de final aberto, que o nosso projeto é sempre apenas um dos projetos em disputa, uma aposta enfim. Estivemos destacando, neste artigo, a idéia de que a aposta primeira, que às vezes perdemos de vista ou  deixamos muito implícita, é a de que mudanças dos modelos resultam em mudanças positivas dos hospitais. Esta aposta, por sua vez, necessita da mediação de uma cadeia de apostas a ser feita no ambiente muito singular do hospital como tentamos caracterizar. Com certeza,  este artigo não deu conta de todas as questões que estão jogo nestes complexos processos de gestão da mudança, em particular, todos os desdobramentos que os “pares de opostos” apontados nos colocam. Quis destacar, centralmente, que antes de se investir em mudanças formais de  “estrutura”, movidos pelo justo desejo de democratizar a vida da instituição, de facilitar a criação  de sujeitos coletivos autônomos e desejantes, temos que fazer uma boa reflexão sobre o nosso ponto de partida, sobre a  proposta inauguradora desta cadeia de aposta, ela própria vinculada a um determinado sujeito social, portador de um projeto e de um olhar que é específico do lugar que ele ocupa. Trata-se, então, do que estou  chamando de uma engenharia do consenso, cujo ponto de partida é a busca do compartilhamento do desejo de mudança e de qual a mudança pretendida, se é que será possível construir este consenso mínimo em torno de um projeto de transformações da vida organizacional. Relendo o que escrevi, não posso deixar de ter novas dúvidas e questionamentos, ali onde eu supunha estar sendo mais claro. Esta aposta de que o  desejo de mudança tem que ser compartilhado por um conjunto mínimo de outros atores como inicio do processo de reforma do hospital, se por um lado pode estar correta e  pode até “corrigir” descuidos que tivemos antes, parece-me que coloca novos questionamentos que o leitor já deve estar se fazendo. Mas as respostas para estas novas questões  ficarão  por conta do que haveremos de aprender em outras  experiências e esforços de mudança do fascinante mundo do hospital. Mas, isto, também é outra aposta! 

 

 

 

 

 

 

 

 

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[1] Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. e-mail: lcecilio@correionet.com.br